Глава 15. Уход за больными с наружными свищами желудка и кишечника

Наружным свищем желудка или кишечника называет­ся изолированное от свободной брюшной полости отвер­стие в стенке желудка или кишки, с помощью которого просвет полого органа сообщается с внешней средой и его содержимое изливается на кожные покровы.

По своему строению наружные свищи желудка и кишечника бывают губовидные, трубчатые и переходные формы. По количеству отделяемого различают губовидные сви­щи полные и неполные. Поэтому у таких больных бы­вает самостоятельный стул. Если имеется одно отверстие на передней брюшной стенке, то такой свищ называют одноустным, два отвер­стия - двуустным.

Для трубчатого свища характерным является наличие между дефектом в стенке полого органа и передней брюш­ной стенкой канала, выстланного рубцовой и грануляционной тканью. При длительном существова­нии канал может быть покрыт кожным эпителием. При переходном свище одна часть его сформирована по типу губовидного свища (выстлана слизистой оболочкой кишки), другая - по типу трубчатого свища (образована грануляционной тканью).

Губовидные свищи называют сформированными, труб­чатые и переходные формы свищей - несформированными. Губовидные свищи обычно самостоятельно не закры­ваются, их нужно устранять оперативным путем. Трубча­тые свищи склонны к самостоятельному (спонтанному) накрытию без операции. Переходные свищи в процессе формирования превратятся в губовидные или трубчатые.

В зависимости от локализации различают свищи же­лудка, кишечные свищи (свищи тонкой кишки) и кало­вые свищи (толстокишечные).

По происхождению свищи бывают искусственные, сформированные с лечебной целью, а также возникшие после травмы и различных заболеваний.

Уход за больными с гастростомой. Гастростома (желудочный свищ) формируется для временного или постоянного питания через нее, когда прием пищи через рот невозможен- полная непроходимость пищевода при рубцовых сужениях или опухолях, проникающие повреждения пищевода. Длина наружной части гастростомической трубки должна быть не менее 15-20 см над кожей.

Измеряют количество и цвет выделенного желудочно­го содержимого. Потери из свища должны быть возмещены внутривенным введе­нием жидкостей и солевых растворов. После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для кормле­ния.

При нарушении герметичности гастростомы происхо­дит подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней брюшной стенкой. При развившемся дерматите воспаленный участок кожи смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% вод­ным раствором танина, припудривают порошками сухо­го танина, талька, гипса. Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для подсушивания воз­духом. Рядом с постелью больного оставляют стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают отделя­емое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро пропитается желудочным соком и будет способ­ствовать усугублению признаков дерматита.

При выпадении гастростомической трубки из свищево­го хода наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка. Если этого не сделать, свищевой ход через несколько часов изменит свое направление из-за со­кращения составляющих его тканей. Введение гастросто­мической трубки процедура врачебная. Предварительно с помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) ис­следуют направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую гастростомическую трубку. При этом необхо­димо соблюдать осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в свободную брюшную полость.

15.1. Уход за пациентами с концевой илеостомой. Ее формируют после тотального удаления толстой киш­ки. Терминальный отдел подвздошной кишки выводится на кожу в правой подвздошной области. Уход за такими больными заключается в собирании тонкокишечного содержимого, профилактика фермента­тивного дерматита, подборе диеты, предотвращающей зна­чительные потери кишечного содержимого, дефицит со­лей и витаминов.

Количество кишечного содержимого, выделяемого че­рез свищ, обычно значительно и составляет до. 1,5-2 л в сутки, имеет кашицеобразную консистенцию. При попа­дании на кожу оно в течение часа приводит к ее покрас­нению, а через 3-4 ч - экскориациям.

Кроме мер защиты кожи от действия протеолитических ферментов тонкой кишки, назначают сухоедение, спе­циальную диету, парентеральное питание, лекарственные препараты.

Сухоедение - это прием пищи густой консистенции, ограничение суточного количества жидкости, прием жид­кости через рот за 30 мин - 1 ч до еды или после нее.

Раздражение кожи вокруг свища могут вызвать: при­ем цитрусовых, свежие яблоки, горох, сельдерей, орехи, сладкая кукуруза, кокос. При значительных выделениях свища иногда прихо­дится ограничить прием через рот жидкости и пищи. Ком­пенсировать эти ограничения необходимо внутривенным введением солевых растворов, белковых препаратов, жи­ровых эмульсий (парентеральное питание).

15.2. Уход за пациентами с колостомой. Свищ толстой кишки формируется: для отведения газов и кала при толстокишечной не проходимости преимущественно опухолевой этиологии; после полного удаления прямой кишки по поводу опу­холевого процесса и невозможности низведения сигмо­видной кишки на промежность. Толстокишечный свищ может быть одно- и двуустный (одноствольный и двуствольный).

Из свища слепой кишки (цекостома) обычно вытекает жидкое содержимое, а из нижних отделов толстой киш­ки - сформированный кал. Раздражение кожи (дерма­тит) наступает лишь при свище слепой кишки, так как в ее содержимом присутствуют ферменты тонкой кишки. На 3-5-е сутки после операции обычно восстанавлива­ется перистальтика кишечника. С этого времени защита кожи и операционной раны от кишечного содержимого осуществляется с помощью калоприемника.

Больным с колостомой необходимо наладить регуляр­ное опорожнение кишечника, по возможности в одно и то же время. Это достигается с помощью диеты, медикамен­тозных средств, клизм. Наиболее оптимально, чтобы де­фекация происходила порционно 1-2 раза в сутки. Если каловые массы выделяются чаще и в разжиженном виде, больного переводят на закрепляющую диету. В нее вхо­дят белый хлеб из муки мелкого помола, рис, сливочное масло, творог, картофельное пюре, сахар, мясо. Исключаются продукты, обладающие послабляющим действием, - хлеб из муки грубого помола, сырые фрук­ты, овощи, молоко, свежий кефир, мед.

При задержке стула используют слабительные расти­тельного происхождения (лист сены, кора крушины, от­вар укропа), а чаще всего ставят клизму. Для послабляющего эффекта вводят 500-600 мл воды или 100-150 мл 10% раствора поваренной соли, или 200 мл вазелинового масла.

Для устранения неприятного запаха, выделяющимися из кишки газами, необходимо использовать калоприемники с фильтром, применять диету, предотвращающую газообразование, дезодоранты.

Увеличивают выделение газов пиво, минеральная вода, газированные напитки, молочные продукты, свежие ово­щи, лук, сухая фасоль. При повышенном газообразова­нии, кроме исключения этих продуктов, назначают акти­вированный уголь по 0,25-0,3 г 3 раза в сутки.