12.2. Уход за назоинтестинальным зондом

Показания к применению назоинтестинального зонда:

• интраоперационная декомпрессия раздутых петель тон­кой кишки;

• после устранения механической кишечной непроходи­мости (рассечение спаек, устранение заворота или узлообразования и пр.);

• профилактика рецидива спаечной непроходимости после ее устранения путем рассечения спаек;

• при паралитической кишечной непроходимости у больных распространенным перитонитом после санации у них брюшной полости и устранения источника пери­тонита.

Зонды бывают одно- и двухпросветные с пластиковой оливой на головном конце и множественными боковыми отверстиями по всему зонду.

На протяжении 1,5м от наружного конца зонда, рас­полагающегося в просвете пищевода, боковых отверстий нет. Отверстия на зонде заканчиваются в той его части, которая будет находиться в желудке. Это позволяет избежать затекания в дыхательные пути. Диаметр зонда 6-8мм. Длина его позволя­ет интубировать просвет всей тонкой кишки.

Через носовой ход зонд устанавливают в просвет тон­кой кишки интраоперационно. По мере введения зонда че­рез него из просвета кишки аспирируют ее содержимое с помощью электроотсоса. Интубируют не менее 1,5 м киш­ки от дуоденоеюнального перехода, поскольку в этом отде­ле секретируется основное количество пищеварительных соков (желудочный сок, желчь, панкреатический сок).

Наружную часть зонда фиксируют к верхней губе и опускают в банку - сборник с подсчетом суточного коли­чества. Систематически зонд промывают, чтобы сохранить проходимость его просвета. При атонии кишечника ежесуточно по зонду вытекает от 1,5 до 5л кишечного содержимого. По мере восстанов­ления кишечной перистальтики количество отделяемого по зонду уменьшается. Когда зонд прекращает функционировать (удостове­риться, что он проходим) или по нему отделяется не­большое количество кишечного содержимого (не более 500 мл) - это является основанием для извлечения зон­да. Каждый час зонд извлекают на 15-20 см и прочно прикрепляют его к носу или щеке лейкопластырем, что­бы он не сместился в обратном направлении. Когда кон­чик зонда окажется в желудке, зонд удаляют полнос­тью. Быстрое извлечение зонда может вызвать инваги­нацию кишечника.

Осложнения при использовании назогастрального или назоинтестинального зондов: изъязвления и некрозы слизистой оболочки носа; они не возникают при прочной фиксации зонда и отсут­ствии давления на слизистую оболочку и хрящ; желудочно-пищеводный рефлюкс. Развивается рефлюкс-эзофагит; затруднение носового дыхания заставляет больного дышать через рот, что приводит к сухости слизистой рта и возможному развитию паротита; аспирационная пневмония из-за затрудненного носо­вого дыхания и откашливания, подавления рвотного рефлекса при нарушении сознания; водно-электролитные нарушения вследствие отсасыва­ния больших объемов содержимого желудочно-кишеч­ного тракта.

12.3. Уход за дренажами для наружного отведения желчи. Дренажи для наружного отведения желчи после опера­ций на желчных путях и печени опускают в пустую ем­кость (флакон), не содержащую антисептик. Это позво­ляет проводить визуальную оценку отделяемой желчи (цвет, наличие хлопьев фибрина, гноя), подсчитывают суточное количество. После стихания воспаления в желчных протоках желчь становится прозрачной без хлопьев. С этого времени начи­нают пережимать дренаж на 1 ч. Если у больного не появ­ляется давящих болей в подреберье, сроки пережатия дре­нажа удлиняются, и на 12-14-й день он удаляется. Перед удалением дренажа, при необходимости, проверяется про­ходимость наружных желчных путей путем введения через дренажную трубку водорастворимого йодсодержащего кон­трастного вещества (билигност, урографин, сергозин). При длительно существующих наружных желчных сви­щах вся или часть желчи не поступает в кишечник, что отрицательно влияет на усвоение пищи. У таких боль­ных рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, филь­тровать и запивать ею пищу. Чтобы желчь не инфициро­валась, сроки хранения ее должны быть не более 2 ч.

12.4. Чрескожное катетерное дренирование. Показания: абсцессы печени; чреспеченочное дренирование желчного пузыря под кон­тролем лапароскопа при остром холецистите у лиц с высоким операционным риском; абсцессы и кисты почек; кисты поджелудочной железы.

Положительные качества катетерного дренирования: незначительная травматичность; возможность выполнения под местной анестезией; отсутствие кровопотери.

Недостатки катетерного дренирования: опасность подтекания содержимого абсцесса, кисты или желчи в свободную брюшную полость с развитием пе­ритонита; рецидив кисты после удаления дренажа, так как остаются ее стенки, продуцирующие секрет.

12.5. Аспирационное дренирование - активное длительное отсасывание содержимого ран и полостей с помощью раз­личных аппаратов и устройств, создающих разряжение (вакуум). В качестве аспираторов могут использоваться резино­вая груша, мешок Редона, трехбаночная система, водо­струйный отсос, присоединяемый к водопроводной сети, электрические отсосы.

12.6. Проточное дренирование. Принцип проточного дренирования (промывания) зак­лючается в том, что к верхнему концу дренажной трубки присоединяется система с антисептиком, а через другой конец дренажа промывная жидкость вытекает в банку-сборник. Если промывание производится через определенные интервалы времени, то оно называется фракционным, а постоянно в течение суток - непрерывным. При проточном промывании может использоваться одна трубка с боковыми отверстиями, которая уклады­вается на дно раны или две трубки - через одну вводит­ся антисептик, а через другую вытекает. Дренируемая полость должна быть герметичной. Не­обходим учет количества введенного и выделенного по дренажу антисептика. Если вводится антисептика боль­ше, чем вытекает, значит, он задерживается в промывае­мой ране или полости. Это приведет к нагноению и ин­токсикации за счет всасывания продуктов воспаления и антисептиков, особенно диоксидина или водного раствора хлоргексидина биглюконата.

Основные требования к постановке трубчатых дренажей и уходу за ними:

• расположение дренажей должно быть таким, чтобы обеспечить оптимальное дренирование без необходимости придания больному вынужденного положения и постели;

• дренаж должен располагаться в наиболее низкой части раны или полости для удаления жидкого содержимого и в наиболее верхней части для удаления воздуха;

• дренажи не следует выводить через операционную рану, поскольку это увеличивает риск ее инфицирования и сроки заживления;

• дренажей не проводят через суставные сумки и сухожильные влагалища, так как это приводит к реактивному фиб­розу с последующим ограничением их функций;

• при постановке дренажей следует избегать их давле­ния на крупные кровеносные сосуды, полые и паренхиматозные органы, линию швов сформированных анастомозов, нервные стволы, сухожилия, иначе это мо­жет привести к их некрозу;

• нельзя использовать твердые и жесткие дренажи, по­скольку они сдавливают окружающие ткани и могут вызвать их некроз;

• дренаж не должен сдавливаться и перегибаться, как в глубине раны, так и вне ее, за последним обстоя­тельством необходимо следить в процессе ухода за больным;

• дренаж должен быть надежно фиксирован к наружным кожным покровам, чтобы не наступило его выпадение;

• 2 раза в день наружная часть дренажной системы дол­жна заменяться на стерильную;

• отделяемое по дренажу необходимо собирать в градуи­рованный сосуд, на дно которого всегда наливается одно и то же количество антисептика;

• подсчитывается суточное количество отделяемого и его характер.

Сроки удаления дренажей. Сроки дренирования зависят от цели постановки дренажа. При дренировании гнойных и других патологических полостей дренаж извлекают после прекращения отделяемого. Своевременное извлечение дренажей является профи­лактикой инфицирования дренируемых ран и полостей, а также образования пролежней.

12.7. Дренирование с помощью тампонов. Тампонада (от франц. tampon - затычка, пробка) - заполнение с лечебной целью раны или патологической полости марлевыми салфетками, биологическими (боль­шой сальник, мышца) или синтетическими материалами. Тампонаду применяют при: остановке кровотечений из глубоких ран, когда источ­ник кровотечения недоступен и ими являются неболь­шие по диаметру сосуды; дренировании и ограничивании гнойных очагов брюш­ной полости от неинфицированной ее части; отграничении полых органов брюшной полости при не­ уверенности в надежности или возникшей несостоятельности их швов; лечении гнойных ран.

Правила ухода за тампонами:

• необходимо следить за интенсивностью промокания тампонов и характером раневого отделяемого;

• интенсивное промокание тампонов характерным для данной патологии отделяемым является основанием для перевязки или активной аспирации;

• промокание тампонов нехарактерным для данной па­тологии отделяемым указывает на возникшее осложнение (кровотечение, пролежень органа и пр.);

• при нахождении тампонов в брюшной полости больно­му ходить не разрешается, чтобы не произошло выпадение сальника или петель кишечника;

• ходить больному разрешается тогда, когда после из­влечения тампонов осталась рана в пределах передней брюшной стенки;

• перевязку больных с тампонами должен производить оперирующий хирург или ассистент, хорошо знающие ход раневого канала и расположение тампонов;