6.3.2. Предупреждение образования наружных про­лежней

Пролежень (decubitus) - дистрофические или язвенно-некротические изменения тканей, возникающие у лежа­чих ослабленных больных, в местах, подвергающихся систематическому давлению. Основными причинами возникновения пролежней яв­ляются длительное сдавление мягких тканей и глубокие трофические нарушения в организме. В зависимости от того, какая из указанных причин преобладает, соответ­ственно различают пролежни экзогенные и эндогенные.

Пролежни от сдавления мягких тканей (экзогенные) бывают наружные и внутренние. Наружные экзогенные пролежни - некроз кожи и под­лежащих тканей, возникающий из-за нарушения в них местного кровообращения вследствие длительного сдав­ления мягких тканей между костными образованиями и внешними предметами (матрац, гипсовая лонгета, шина, протез и пр.). Внутренние экзогенные пролежни возникают в стен­ках раны, полого органа, сосуда от длительного давления на них катетера, дренажной трубки, тампона и пр. Эндогенные пролежни в основном являются причиной глубоких трофических нарушений, обусловленных выра­женными нарушениями обмена веществ (сахарный диа­бет) или нейротрофическими нарушениями.

Наружные экзогенные пролежни особенно часто возни­кают в местах, где нет или имеется очень небольшая про­слойка мышечной ткани. При длительном вынужденном положении больного на спине пролежни образуются в области наружного затылочного выступа, углов лопаток, остистых отростков грудных позвонков, локтевых отростков, крестца, копчика, пяточных бугров. В длительном положении на животе пролежни образуются у края ребер­ных дуг, в области гребней подвздошных костей, надко­ленников, передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей.

В положении на боку пролежни обычно образуются в области наружной лодыжки, наружного мыщелка и боль­шого вертела бедренной кости, на внутренней поверхнос­ти нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу, наружном мыщелке локтевого сустава. При длительном сидячем положении пролежни возни­кают в области седалищных бугров.

Образование наружных экзогенных пролежней свидетельствует о плохом уходе за больным. Наиболее часты­ми причинами образования пролежней являются длитель­ное нахождение больных в одном и том же положении, неопрятное содержание постели (не расправленные склад­ки на простыне и нательном белье, крошки пищи на кро­вати), неровный матрац, тугая гипсовая лонгета и пр. Причинами развития эндогенных пролежней являются глубокие нарушения обменных процессов - сахарный ди­абет, кровоизлияние в мозг, контузия или перерыв спин­ного мозга, повреждение крупных нервных стволов (седа­лищного нерва). Пролежни, возникающие у больных с орга­ническими заболеваниями нервной системы, называются нейротрофическими. Нарушения обменных процессов и мик­роциркуляции у них настолько выражены, что для воз­никновения пролежней достаточно давления простыни, одеяла и даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так, у больных с повреждением спин­ного мозга, лежащих на спине, могут возникать пролежни над верхними передними подвздошными остями.

Образование пролежней проходит несколько стадий: побледнение, затем появляется участок кожи синюшне-красного цвета без четких границ с образованием пузы­рей, отслойка эпидермиса с развитием некроза кожи. Не­кроз может распространяться в глубь тканей (подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, мышцы) и на протяже­нии. Пролежни могут явиться источником возникновения вторичной гнойной или гнилостной инфекции, остео­миелита, сепсиса.

Профилактика пролежней:

• смена положения больного в постели каждые 2 ч с осмотром участков кожи, подверженных образованию пролежней;

• немедленная смена мокрого нательного и постельного белья;

• опрятное содержание постели (расправление складок простыни, встряхивание с нее крошек, использование простыней без заплат);

• применение специальных матрацев (надувных или на­ полненных поролоновыми шариками). Матрацы, на­ полненные мелкими сыпучими веществами (поролоно­выми шариками), принимают форму тела и тем самым уменьшают сдавление выступающих частей тела. Надувные матрацы с перемежающимся давлением в раз­личных секциях действуют аналогично массажу;

• легкий массаж;

• обтирание кожи в местах частого образования пролеж­ней 2 раза в сутки (утром и вечером) дезинфектантами: 10% раствор камфорного спирта, 1% салицило­вый спирт, 0,5% нашатырный спирт, 40% этиловый спирт, одеколон и пр.;

• подкладной надувной резиновый круг, помещенный в чехол или покрытый пеленкой, под крестец и копчик (крестец должен располагаться над отверстием круга);

• ватно-марлевые круги («бублики») под пятки;

• гимнастика;

• профилактическая физиотерапия на участки, подвер­женные образованию пролежней (УФО, УВЧ, Солюкс).

У больных с пролежнями при появлении пузырей их смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени, 5-10% раствором йода, затем накладывают сухую повязку. Когда некроз отграничивается, некротические ткани иссекают, образовавшуюся рану лечат мазевыми повязками (левосин, левомеколь, куриозин). Мази «Левосин» и «Левомеколь» обладают антимикробным действием из-за содержания левомецитина, уменьшают воспалительный отек тканей вслед­ствие того, что изготовлены на полиэтиленгликолевой ос­нове, стимулируют процессы репарации. Куриозин содержит гиалуроновую кислоту и цинк, обладает антимикробным действием, ускоряет заживление ран. Раствор наносят каплями непосредственно на рану или им предварительно увлажняют салфетку, соот­ветствующего размера. Повязку меняют 1-2 раза в день.

6.3.3. Профилактика опрелости. Опрелость (интертриго, интертригиозный дерматит) - воспалительные изменения кожных складок, развиваю­щиеся в результате трения соприкасающихся поверхнос­тей кожи, раздражающего влияния продуктов кожной секреции и других выделений организма. Причинами опрелости являются усиленное выделение и скапливание выделений потовых и сальных желез в кожных складках, недержание мочи, обильные выделе­ния из влагалища и прямой кишки. Опрелость возникает в межпальцевых складках ног, в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в подмы­шечных впадинах, под молочными железами у женщин, в складках живота и шеи у тучных людей.

Различают 3 степени выраженности опрелости: 1-я сте­пень - покраснение кожи без четких границ, 2-я степень - появление поверхностных трещин и мелких эрозий в глу­бине сладки, 3-я степень - обширные мокнущие эрозии с неровными очертаниями. Общее состояние при неосложненных формах опрелости не страдает.

Опрелость может осложниться присоединением вторич­ной инфекции (инфекционная опрелость), чаще вызван­ной стрептококками, реже дрожжеподобными грибками рода Candida. Инфекционная опрелость может трансформироваться в микробную экзему.

Профилактика: ежедневное обмывание кожи в возможных местах образования опрелости теплой во­дой, просушивание и припудривание кожи смесью, состо­ящей из 98% талька и 2% дерматола. Многократное в течение дня обмывание промежности после каждого за­грязнения кожи, при недержании мочи, кала, при белях и во время менструации.

Лечение опрелости. При опрелости 1-й степени - при­пудривание смесью талька с дерматолом. У больных с опрелостью. 2-й степени пораженные участки кожи сма­зывают дермозолоном или 1-2% раствором нитрата се­ребра с последующей присыпкой окисью цинка или таль­ка. При опрелости 3-й степени делают примочки из 1% ра­створа сульфатов меди и 0,4% раствора цинка, жидко­стью Бурова, 0,5-1% раствором резорцина. После при­мочки кожу смазывают цинковой пастой или пастой Лассара. При опрелости любой степени показаны местные воздушные ванны и ультрафиолетовое облучение кожи.

6.4. Гигиена волосяного покрова головы. Плохой уход за волосами на голове приводит к их повышенной ломкости, преждевременному выпадению, об­разованию перхоти (отрубевидные чешуйки на кожных покровах головы), развитию педикулеза. Гигиена волосяного покрова головы заключается в ежед­невном их расчесывании, мытье (у тяжелобольных в по­стели), укладывании длинных волос у женщин в виде косы с изоляцией их косынкой, систематической стрижке волос (1 раз в месяц), ежедневном осмотре волосистой ча­сти головы у тяжелобольных медицинской сестрой на пе­дикулез. Нормальные и сухие волосы моют один раз в 10 - 14 дней, жирные - один раз в неделю.

6.5. Гигиена ногтей. Гигиенический уход за ногтями на руках и ногах вклю­чает в себя систематическое удаление скапливающейся под ногтями грязи и стрижку ногтей не реже одного раза в неделю. Ногти стригут коротко. Целесообразно это про­водить после гигиенического душа или ванны или мытья ног. Для этого используют индивидуальные маленькие ножницы, избегая повреждения ими кожи. Если это про­изойдет, то место повреждения необходимо обработать 3-5% спиртовым раствором йода или 70% спиртом. После стрижки ногтей ножницы дезинфицируют протиранием ватным шариком, смоченным спиртом или 0,5% раство­ром хлорамина.

6.6. Гигиенический уход за глазами. Гигиенический уход за глазами у постельных боль­ных, находящихся в тяжелом состоянии, заключается в протирании век и ресниц стерильным ватным тампоном, смоченным или стерильным изотоническим раствором хло­рида натрия (физиологический раствор), или остывшей кипяченой водой, или 1-2% раствором натрия гидрокар­боната, или 0,02% раствором фурациллина. Протирание производят 4-5 раз разными тампонами, остатки раствора промокают сухим тампо­ном. Такую процедуру выполняют 2 раза в сутки - ут­ром и вечером.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии, чтобы не допустить высыхания конъюнктивы глаз, на них накладывают стерильные ватные тампоны, смочен­ные физиологическим раствором хлорида натрия или 1% борной кислотой. В течение суток тампоны неоднок­ратно меняются.

6.7. Гигиенический уход за ушами. Ходячие больные ежедневно моют уши теплой водой с мылом. Постельным тяжелобольным это делает медицин­ская сестра. При образовании корочек от высыхающих выделений из уха или наличии серных пробок возникает необходимость в очищении наружного слухового прохо­да. Предварительно корки и серные пробки размягчают закапыванием в наружный слуховой проход 2-3 капель 3% перекиси водорода или стерильного вазелинового мас­ла. При закапывании в ухо больной наклоняет голову в противоположную сторону, естественный изгиб наружно­го слухового прохода выпрямляется оттягиванием ушной раковины назад и кверху. После закапывания больной удерживает голову в наклонном положении 1-2 мин, на несколько минут в ухо закладывают небольшой марле­вый тампон.

6.8. Гигиена носа. Гигиена носовых ходов (особенно при длительном на­хождении назогастрального зонда) заключается в их очи­стке от образующихся корочек, в закладывании мазей, закапывании антисептиков и растворов, улучшающих носовое дыхание (нафтизин, санорин). Корочки в носу предварительно размягчают закапыва­нием в носовые ходы глицерина, вазелинового или расти­тельного масла. С этой же целью можно на 2-3 мин вве­сти в носовые ходы марлевые турунды, пропитанные од­ним из указанных масел. После размягчения вращатель­ными движениями корки удаляют специальным носовым зондом с накрученной на него ватой или используют спе­циальный пинцет. Для закапывания капель в нос голову больного не­сколько запрокидывают назад и наклоняют в противопо­ложную сторону. Через 1-2 мин закапывают в другой носовой ход.

6.9. Гигиена ротовой полости. У ослабленных больных постоянно вегетирующая мик­рофлора полости рта может проявлять патогенные свой­ства. Создаются условия и для усиленного размножения патогенной микрофлоры. Гигиена ротовой полости предусматривает профилак­тику воспаления слизистой оболочки полости рта (сто­матита), десен (гингивита), околоушной железы (паро­тита), поражения зубов (пульпита, периодонтита, паро­донтоза).

Гигиена полости рта включает в себя чистку зубов, полоскание и протирание полости рта антисептиками, стимуляцию слюноотделения, смазывание пленкообразу­ющими веществами языка и слизистой оболочки полости рта, чтобы предохранить их от высыхания, обработку зуб­ных протезов. Ходячие больные должны не менее 2 раз в день (утром и вечером) чистить зубы, полоскать рот после каждого приема пищи. Больным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, после каждого приема пищи медсестра должна про­тирать язык. Для этого язык обертывают стерильной сал­феткой, осторожно вытягивают его из полости рта и про­тирают влажным ватным шариком, зажатым пинцетом. Затем язык отпускают, с помощью шпателя обнажают зубы и другим тампоном протирают их с наружной и внут­ренней стороны. После этого, если больной в состоянии, ему дают пропо­лоскать рот теплой водой. Пациентам, которые не могут самостоятельно пропо­лоскать рот, медицинская сестра проводит его орошение (промывание).

Для полоскания и протирания слизистой оболочки рта используют изотонический раствор поваренной соли или двууглекислой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды), растворы перманганата калия (1:10000), риванола (1:1000), настоев шалфея или ромашки (1 чайная ложка на стакан воды).