5.2. Нарисовать:

1. Схему тканей пародонта.

2. Слои эпителия десны.

3. Схематически изобразить папилярную, маргинальную, альвеолярную десну.

4. Схематически изобразить десневой желобок и пародонтальный карман.

5. Основные группы волокон периодонта.

6. Схематически изобразить межальвеолярную перегородку.

6.Программа самостоятельной аудиторной работы студентов.

6.1. Изучить анатомо-гистологические особенности строения слизистой оболочки десны, периодонта, цемента корня и альвеолярной кости.

Пародонт представляет собой комплекс тканей окружающих зуб, куда входят цемент корня зуба, периодонт, слизистая оболочка десны и костная стенка альвеолы.

Слизистая оболочка десны образована эпителием и собственной соединительной тканью, в которой располагается микрососудистая сеть. По сравнению с эпидермисом кожи, в эпителиальных клетках слизистой оболочки десны меньше кератогиалина и тоньше сам роговой слой. Это придает десне розовую окраску и позволяет наблюдать кровоток в микрососудах десны прижизненно с помощью контактной микроскопии.

С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневой) сосочек, краевую десну, или десневой край (свобоная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть).

Десна состоит из многослойного плоского ороговеваюшего эпителия и собственной пластинки. Многослойным плоским ороговевающий эпителий в области десневой борозды переходит в эпителий борозды, эпителий прикрепления и теряет роговой слой. Эпителий борозды, как часть сулькулярного отдела десны обращен к поверхности эмали, образуя латеральную стенку десневой борозды. У верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления. Эпителий борозды имеет существенные особенности. Он лишен слоя ороговевающих клеток, что значительно повышает его проницаемость и регенераторные способности. Кроме того, расстояние между эпителиальными клетками больше, чем в других отделах слизистой оболочки десны. Это способствует повышенной проницаемости эпителия для микробных токсинов с одной стороны и для лейкоцитов - с другой.

Эпителий прикрепления - многослойный плоский является продолжением сулькулярного эпителия (эпителия борозды), выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали.

Существуют две точки зрения по вопросу о прикреплении десны к зубу в области зубодесневого соединения. Первая заключается в том, что поверхностные клетки эпителия прикрепления связаны с кристаллами апатита зуба с помощью полудесмосом. Вторая заключается в образовании физико-химической связи между эпителием и поверхностью зуба, причем адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба в норме осуществляется посредством макромолекул десневой жидкости.

Клетки, находящиеся под поверхностным слоем эпителия прикрепления, слущиваются в просвет десневой борозды.

Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность.

Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4-10 суток.

Зубодесневое соединение выполняет барьерную и защитную функции и обеспечивает прочное прикрепление десны к поверхности зуба. Оно препятствует проникновению микроорганизмов, а также их метаболитов, токсинов, антигенов и ферментов. Защитная функция зубодесневого соединения обусловлена не только присутствием механического барьера, образуемого эпителиальным пластом, но и активностью антимикробных механизмов как у его клеток, так, в особенности, у лейкоцитов, непрерывно мигрирующих из сосудов подлежащей соединительной ткани сквозь этот эпителиальный пласт в полость рта.

Жидкостью десневой борозды - называют отделяемое десневой борозды, которое образуется вследствие пропотевания плазмы крови из сосудов собственной пластинки десны через эпителий прикрепления. В норме эта жидкость вырабатывается в незначительных количествах, однако, при воспалительных явлениях ее объем резко увеличивается вследствие нарастания внутритканевого (интерстициального) давления и повышения проницаемости сосудов в собственной пластинке. При этом в жидкость десневой борозды попадают различные медиаторы воспаления, ферменты и другие, биологически активные вещества, а также продукты ферментного разрушения тканей. Анализ указанных веществ может иметь существенное клиническое значение для диагностики характера, стадии и активности патологического процесса.

Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового.

Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеются одно или два ядрышка. Клетки базального слоя активно делятся скорость обновления этого эпителия выше, чем в других участках слизистой оболочки полости рта, они играют роль камбиальных элементов и обеспечивают соединение эпителия с подлежащей соединительной тканью.

Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы с хорошо развитыми органеллами. Клетки связаны друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Гистохимические исследования показывают наличие в этом слое эпителия значительного количества нейтральных гликозаминогликанов (гликогена). Существует определенная зависимость между количеством гликогена и степенью ороговения. При воспалении ороговение эпителия не происходит и количество гликогена в нем резко возрастает (на прижизненном окрашивании этого гликогена основана клиническая проба Шиллера—Писарева). Под влиянием механической нагрузки поверхностные клетки шиповатого слоя уплощаются, но сохраняют ядра – паракератоз. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, паракератоз представляет собой физиологическое явление и не связан с каким-либо заболеванием. Более того, эпителий, ороговевающий путем паракератоза, покрывает большую часть (75%) поверхности десны.

Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, в цитоплазме выявляются гранулы двух типов: кератогиалиновые и пластинчатые (кератиносомы).

Роговой слой — наиболее поверхностный — образован плоскими роговыми клетками, которые не содержат ядра и органелл, заполнены кератиновыми филаментами.

Ороговение и кератоз первых трех слоев эпителия – защитная функция десны на воздействие вреднодействующих факторов.

Между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана. Она представляет собой густое сплетение ретикулярных (аргирофильных) волокон. Базальная мембрана легко проницаема для различных катионов и в меньшей степени для молекул, через нее в основном трофические процессы в эпителиальных слоях.

Собственная пластинка десны представлена сосочковым и сетчатым слоями.

Среди пучков коллагеновых и сети ретикулярных волокон, образующих остов собственной пластинки, находятся межклеточное вещество и скопления клеточных элементов, представленных фибробластами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами. Основу межклеточного вещества составляют гликозаминогликаны (ГАГ), они играют важную роль в защитной функции эпителия, особенно в проникновении токсинов и инфекции.

Кислые ГАГ – хондроитинсерная кислота А и С, гиалуроновая кислота, гепарин – это сильные высокомолекулярные соединения, имеют большое значение в трофической функции, в процессах регенерации и роста тканей.

Нейтральные ГАГ – гликоген – локализируется в основном в клетках шиповатого слоя, в эндотелии сосудов, в лейкоцитах.

Сульфидные группы ГАГ – находятся в поверхностных кератинизированных слоях эпителия.

Гиалуроновая кислота играет важную роль в регуляции сосудистой проницаемости, продотвращает выпотевание жидкой части крови. Она связывает между собой волокнистые структуры и клетки. За счет своей высокой вязкости создает преграду на пути проникновения микробног фактора. Сульфатированые ГАГ и гиалуроновая кислота – сильные анионы, имеют отрицательный заряд и связывают катионы. Они играют роль катионобменной смолы регулирующей скорость поступления метаболитов к клеткам базального слоя.

Отросток верхней челюсти, в котором укреплены зубы, называется альвеолярным. Альвеолярные отростки состоят из двух стенок: наружной — щёчной или губной, и внутренней — ротовой, или язычной, которые располагаются в виде дуг вдоль краев челюстей.

Альвеолярная кость включает в себя: компактную кость, которая образует наружную и внутреннюю стенки альвеолярного отростка. Ее еще называют кортикальной пластинкой, она образована продольными костными пластинками и остеонами (гаверсовыми системами); губчатую кость, образованную переплетенными трабекулами, которые расположены соответственно направлению жевательного давления. Принципиальное строение обоих типов кости одинаково — обе построены из костных балок (трабекул). В губчатой кости пространства между трабекулами заполнены костным мозгом, в результате чего кость имеет ячеистое строение (петлистый рисунок). В компактной кости костные балки тесно прилежат друг к другу, поэтому при наружном осмотре и на рентгенограммах эта ткань выглядит гомогенной. Губчатая кость образует межкорневые и межзубные перегородки.

Основными клеточными элементами кости являются остеобласты и остеокласты, которые участвуют в постоянно текущих процессах образования и резорбции кости. Остеобласты выделяют неминерализированную субстанцию – остеоид - который после минерализации трансформируется в кость. Остеокласты – это крупные многоядерные клетки, под влиянием гидролитических ферментов которых происходит лизис органической матрицы кости. Минерализация кости не является следствием простого обызвествления соединительной ткани, а отображает интенсивность процессов биологического освоения неорганических солей, т. е. процессов оссификации. Минеральные соли адсорбируются в кишечнике, приносятся кровью в зоны оссификации и лишь при определенных условиях переходят через стенки капилляров и лимфоток. Следовательно, условия местной циркуляции (крово- и лимфотока) играют в этом процессе немалую роль. Процесс оссификации связан как с клеточными, так и с гуморальными факторами и протекает по-разному. Он прямо пропорционален физиологической резорбции кости, тесно связан с уровнем рН, величиной механической нагрузки, которая определяет появление и ориентацию костных структур. Остеобласты, остеоциты и остеокласты могут превращаться друг в друга, что особенно характерно для растущей кости. Процессы резорбции в компактной и губчатой кости идут одинаково, но новообразование губчатой костной ткани заметно отстает во времени.

Периодонт представляет собой мощную связку, заполняющую периодонтальную щель и удерживающую корень зуба в костной альвеоле. Периодонт образован плотной волокнистой соединительной тканью, состоящей из клеток и хорошо развитого межклеточного вещества с пучками коллагеновых волокон и основным аморфным веществом.

Клеточные элементы периодонта образуют как бы 3 слоя. Наружный слой располагается на границе с костью альвеолы, в нем преобладают клетки остеобластического ряда. В среднем слое располагаются фибробласты различной степени зрелости, макрофаги, тучные клетки и эпителиальные островки. Внутренний слой граничит с цементом корня. Здесь выявляются малодифференцированные клетки, цементобласты.

Волокна периодонта. Основная часть волокон периодонта представлена коллагеновыми волокнами в виде различно ориентированных пучков, окситалановые (незрелые эластические) волокна. Зрелые эластические волокна в периодонте человека, практически отсутствуют, в небольшом количестве встречаются ретикулярные волокна.

Большая часть коллагеновых волокон одним концом входит в кость альвеолы,

а другим — в цемент корня зуба. Эти волокна получили название прободающих или шарпеевских. Они обеспечивают очень прочное соединение корня зуба с альвеолой. Коллагеновые волокна имеют волнистый ход и поэтому могут слегка удлиняться при натяжении, что, в свою очередь, обеспечивает небольшую подвижность корня зуба. В разных отделах периодонтальной щели пучки плотных коллагеновых волокон имеют различное направление: горизонтальное

(у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное. У краев зубной альвеолы они натянуты почти горизонтально, прикрепляясь к цементу около цементо-эмалевой границы, а другими концами вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляются к вершине альвеолярного отростка, образуя циркулярную связку зуба. Часть волокон проходит над вершиной альвеолярного гребня в толще межзубного сосочка, соединяя соседние зубы. Эти волокна образуют транссептальную группу, входящую в состав циркулярной связки зуба. В боковых отделах периодонтального пространства пучки коллагеновых волокон принимают косое расположение, причем верхними концами они проникают в вещество альвеолярной кости, а нижними в цемент. В области верхушки корня пучки коллагеновых волокон идут в различных направлениях — одни почти горизонтально, другие вертикально, прикрепляясь концами к окружающей кости.

Цемент — твердая обызвествленная ткань зуба — покрывает дентин корня на всем его протяжении, начиная от шейки зуба, и до вершины корня. По структуре и химическому составу цемент напоминает грубоволокнистую кость. Однако в отличие от кости цемент не содержит кровеносных сосудов и его питание осуществляется диффузно из сосудов периодонта. Содержание минеральных солей в цементе приближается к таковому в кости и доходит до 50—60% (в основном это фосфаты кальция в виде кристаллов гидроксиапатита). Среди органических веществ в цементе преобладает коллаген. Если в кости перестройка представлена постоянной резорбцией и образованием кости, то цемент не резорбируется, а лишь ритмически откладывается в течение всей жизни на поверхности корня зуба. Различают бесклеточный, или первичный, цемент и клеточный, или вторичный. Клеточный (вторичный) цемент состоит из клеток (цементоцитов и цементобластов) и обызвествленного межклеточного вещества. Цементоциты лежат в особых полостях внутри цемента — лакунах — и по строению сходны с остеоцитами. Цементоциты представляют собой уплощенные клетки с умеренно развитыми органеллами и относительно крупным ядром.

Цементобласты — клетки, участвующие в образовании цемента и располагающиеся на его поверхности — в периферических участках периодонтальной связки вокруг корня зуба. При формировании бесклеточного цемента цементобласты отодвигаются кнаружи от выработанного ими межклеточного вещества, а при образовании клеточного цемента — замуровываются в нем. В последнем случае, погружаясь в цемент, эти клетки постепенно превращаются в цементоциты, уменьшаясь в объеме и утрачивая значительную часть органелл.

Кровоснабжение пародонта артериальной кровью осуществляется из бассейна наружной сонной артерии, а именно из ее ветви - челюстной артерии. Зубы (пульпа) и маргинальные ткани пародонта верхней челюсти получают кровь из нижних ветвей крыловидной (верхняя луночковая артерия) и крылонёбной (верхние передние луночковые артерии) частей челюстной артерии. Ткани пародонта нижней челюсти получают кровь главным образом из нижней луночковой артерии - ветви нижнечелюстной части челюстной артерии. Микроциркуляторное русло пародонта представлено артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярными венулами и артериовенулярными анастомозами. Концевых сосудов в пародонте нет. Капилляры являются наиболее тонкостенными сосудами микроциркуляторного русла, по которым кровь переходит из артериального звена в венулярное. Они обеспечивают питание тканей пародонта, а также выполняют роль обменного и защитного фактора. Нарушение микроциркуляторной деятельности влечет за собой начало заболевания пародонта, а из-за тесной связи между сосудами десны, периодонта и кости в процесс быстро вовлекаются все эти ткани, независимо от локализации.

Иннервация пародонта происходит за счет веточек зубных сплетений второй и третьей ветвей тройничного нерва. Имеются миелинизированные и немиелинизированные, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания. Первые относятся к тканевым рецепторам, вторые - к чувствительным (болевым и температурным). Капсулированные образуют так называемые колбы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Наличие нервных рецепторов, относящихся к системе тройничного нерва, позволяет считать пародонт обширной рефлексоторной зоной, через которую возможна передача рефлексов с пародонта на любую органную систему, и наоборот.

В пародонте имеется разветвленная сеть лимфатических сосудов, которые играют важную роль в обеспечении нормальной функции пародонта, а особенно при его заболеваниях. Лимфатические сосуды пародонта тесно связаны с таковыми пульпы зуба, кости альвеол, десны. Отвод лимфы на нижней челюсти производится от передних зубов

и премоляров в подбородочные лимфоузлы, от моляров - в глубокие шейные лимфатические узлы.