А1. Паспортна частина
А.1.1 Нозологія – рак товстої кишки;
А.1.2 Код за МКХ-10 – C18-19 (ободова кишка), С20 (пряма кишка):
А.1.3 потенційні користувачі - Спеціалізовані ЛПЗ та ЛПЗ загальної мережі, де отримують лікування хворі на рак ободової кишки (міські, обласні онкологічні диспансери, науково – дослідницькі інститути онкології, хірургічні відділення багатопрофільних лікарень);
А.1.4 Мета - надання діагностичної та лікувальної допомоги хворим на рак товстої кишки;
А.1.5 Дата складання протоколу –
А.1.6 Дата перегляду протоколу –
А.1.7 Укладачі –
|
|
|
|
Бондар Григорій Васильович |
- генеральний директор Донецького обласного протипухлинного центру, завідувач кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, академік (за згодою); |
|
|
|
|
Аболмасов Євген Іванович |
- доцент кафедри онкології Луганського державного медичного університету (за згодою); |
|
Башеєв Володимир Харитонович |
- завідувач проктологічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
|
Борота Олександр Васильович |
- завідувач відділу урології Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
|
Валевахіна Тетяна Миколаївна |
- завідувач радіологічного відділення Київської міської онкологічної лікарні (за згодою); |
|
Віннік Юрій Олексійович |
- професор кафедри онкохірургії та онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (за згодою); |
|
Грабовий Олександр Миколайович |
- завідувач відділу патологічної анатомії Національного інституту раку; |
|
Дукач Василь Антонович |
- доцент кафедри онкології Львівського Національного медичного університету ім. Данила Галицького (за згодою); |
|
Ефетов Сергій Володимирович |
- завідувач відділення Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру (за згодою); |
|
Єрко Іван Петрович |
- хірург-онколог лікувально-профілактичного закладу “Чернігівський обласний онкологічний диспансер” (за згодою); |
|
Іванкова Валентина Степанівна |
- завідувач науково-дослідного відділення променевої терапії Національного інституту раку; |
|
Кірсенко Олег Володимирович |
- лікар відділення абдомінальної хірургії Київського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
|
Колеснік Олена Олександрівна |
- головний науковий співробітник н/д відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку; |
|
Криворотько Ігор Вадимович |
- завідувач відділення невідкладної хірургії Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України |
|
Лисак Вікторія Іванівна |
- головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності “радіологія” Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської обласної державної адміністрації (за згодою); |
|
Мельник Олександр Миколайович |
- головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності “онкохірургія” Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської обласної державної адміністрації (за згодою); |
|
Олійніченко Геннадій Петрович |
- головний лікар Київської міської онкологічної лікарні (за згодою); |
|
Псарас Геннадій Геннадійович |
- завідувач хірургічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
|
Табол Микола Михайлович |
- заступник головного лікаря з лікувальної роботи Хмельницького обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
|
Тодоров Іван Михайлович |
- завідувач відділу хірургії травного тракту і трансплантації кишечника Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України |
|
Хоменко Анатолій Васильович |
- завідувач хірургічного відділення Дніпропетровського клінічного закладу "Обласний клінічний онкологічний диспансер" (за згодою); |
|
Чеченюк Олександр Іванович |
- хірург-онколог Тернопільського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
|
Шиян Роман Дмитрович |
- лікар відділу онкопроктології Львівського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
|
Чеботарьова Тетяна Іллівна |
- доцент кафедри медичної радіології Національної медичної академії післядипломної освіти |
А.1.8 Епідеміологія. Рак товстої кишки є четвертим за частотою серед злоякісних пухлин, які найчастіше виявляються і є другим серед провідних причин смерті від раку у країнах Євросоюзу та США. Серед усіх злоякісних новоутворень захворюваність на рак ободової кишки складає 6% у чоловіків, та 5,5% у жінок. В структурі захворюваності на рак товстої кишки частота раку прямої кишки складає приблизно 35%, тобто 15 – 25 випадків на100000 населення. Смертність становить 4 – 10 випадків на 100000 населення. Рівень ураження раком ободової кишки населення в Україні складає 21,9 на 100 тисяч населення, смертність - 12,8 на 100 тисяч населення рік, захворюваність раком прямої кишки складає 19,8, смертність – 12,3 на 100 тисяч населення (Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О., Горох Є.Л.та ін. Рак в України // Бюлетень Національного канцер-реєстру України. №10, Київ, 2009).
А.2 Загальна частина
А.2.1 Стандартне обстеження хворих
|
|
ЛПЗ, загальнолікарняної мережі |
Консультативна поліклініка спеціалізованої установи |
Стаціонар спеціалізованої установи |
|
|
Обстеження первинних хворих |
Терміни обстеження |
до 8 днів |
до 8 днів |
до 10 днів |
|
Обсяг обстежень |
1. Фізикальне обстеження 2.Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 3.ФКС з біопсією 4.УЗД органів черевної порожнини 5.Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW,) та сечі 6.ЕКГ, ФЗД 7.ЕГДС 8. Іригографія |
8. Радіоізотопне дослідження - за показаннями |
6. Лапароскопія - за показаннями |
|
|
Обстеження при диспансеризації хворих |
Кратність обстеження |
1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
|
Обсяг обстежень
|
1. Фізикальне обстеження 2. ФКС 3. УЗД органів черевної порожнини 4. Іригоскопія 5. Рентгенографія грудної клітки 6. РЭА |
Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі.
1. КТ органів черевної порожнини 2. Радіоізотопні дослідження
|
Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах. |
|
А.3 етапи діагностики і лікування
А.3.1 Стадіювання та класифікація
Таблиця 3.1.1. Класифікація раку товстої кишки за системами TNM, Dukes та Astler-Coller
|
Первинна пухлина (Т) |
||||||
|
Тх |
Первинна пухлина не може бути оцінена; |
|||||
|
Т0 |
Немає ознак первинної пухлини; |
|||||
|
Тis |
Рак in situ – інтрапеітеліальний або із інвазієу у власну пластинку слизової оболонки;1 |
|||||
|
Т1 |
Пухлина прорастає в підслизовий шар; |
|||||
|
Т2 |
Пухлина прорастає м’язеву оболонку; |
|||||
|
Т3 |
Пухлина прорастає м’язеву оболонку до субсерозного шару, або вростає у неперитонізовані навколо кишкові тканини; |
|||||
|
Т4 |
Інвазія пухлини у сусідні органи та структури і/або проростання крізь вісцеральну очеревину2,3 |
|||||
|
Регіонарні лімфовузли (N) |
||||||
|
Nx |
Регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені; |
|||||
|
N0 |
Немає метастазів в регіонарні лімфовузли; |
|||||
|
N1 |
Метастази в 1 – 3 регіонарні лімфовузли; |
|||||
|
N2 |
Метастази в ≥4 регіонарних лімфовузли. |
|||||
|
Віддалені метастази (М) |
||||||
|
Мх |
Наявність віддалених метастазів не може бути оцінена; |
|||||
|
М0 |
Немає віддалених метастазів; |
|||||
|
М1 |
Є віддалені метастази. |
|||||
|
Группування по стадіям |
||||||
|
Стадія |
TNM |
Dukes – стадія |
МАС – стадія |
|||
|
Стадія 0 |
TisN0M0 |
|
|
|||
|
Стадія 1 |
Т1-2 N0M0 |
А |
А, В1 |
|||
|
Стадія 2А |
T3N0M0 |
В |
В2 |
|||
|
Стадія 2В |
T4N0M0 |
В |
В3 |
|||
|
Стадія 3А |
T1-2N1M0 |
С |
С1 |
|||
|
Стадія 3В |
T3-4N1M0 |
С |
С2 |
|||
|
Стадія 3С |
T1-4N2M0 |
С |
С3 |
|||
|
Стадія 4 |
T1-4N1-2M1 |
D |
D |
|||
|
1Це включає пухлинні клітини, виявлені поза базальною мембраною і м’язевою пластинкою слизової оболонки, що не проникають в підслизовий шар; |
||||||
|
2Пряма інвазія в Т4 включає інвазію в інші відділи ободової кишки по ходу серозної оболонки, наприклад інвазія пухлини сліпої кишки в сигмовидну; |
||||||
|
3Пухлина макроскопічно фіксована до інших органів класифікується як Т4, однак якщо в краї фіксації до органа не виявлені пухлинні клітини, пухлина класифікується як рТ3. Критерії V і L для оцінки інвазії пухлини в кровоносні та лімфатичні судини. |
||||||
Таблиця 2. Класифікація поліповидного Т1 раку товстої кишки за Haggitt Таблиця 3. Субкласифікація інвазії в підслизовий (sm)
|
Рівень інвазії |
Інвазія частини поліпа |
|
0 |
Відсутня інвазивна карцинома |
|
1 |
Інвазія в головку поліпа |
|
2 |
Інвазія в шийку поліпа |
|
3 |
Інвазія в ніжку поліпа |
|
4 |
Інвазія в основу поліпа |
|
Sm |
Інвазія підслизового шару |
|
1 |
Верхня третина |
|
2 |
Середня третина |
|
3 |
Нижня третина |
А.3.2 Схема стандартного лікування хворих
Таблиця 3.2.1. Обсяг стандартного лікування хворих на рак ободової кишки
|
Стадії захворювання |
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ |
Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба |
Середній термін перебування в стаціонарі, доба |
УСКЛАДНЕННЯ % |
ЛЕТАЛЬНІСТЬ % |
|
0 (ТisN0M0) І (Т1-2N0М0) ІІА(Т3N0М0) ІІВ (Т4N0М0*) |
1. Хірургічне лікування
|
5 |
20 |
10% |
4% |
|
ІІІА (Т1-2N1М0), ІІІВ(Т3-4Ν1М0), ІІІС (Т1-4N2М0), |
2. а) хірургічне лікування;
б) ад’ювантна хіміотерапія – 6 курсів
|
5
1
|
20
7 |
12%
10% |
4%
до 1% |
|
ІV (Т і N будь-яке, М1) |
3. а) паліативне та симптоматичне хірургічне лікування
б) паліативне променеве
в) хіміотерапевтичне лікування
|
3
1-2
1-2 |
22
7-8
30-35 |
15%
10%
20% |
6%
до 1%
до 1% |
Примітка*: ад’ювантну хіміотерапію при ІІВ стадії слід призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної нестабільності – MSI, делеція 18q хромосоми, мутація гена k-ras та інші).
Таблиця 3.2.2. Основні види оперативних втручань у хворих на рак ободової кишки
|
Вид операції |
Стадії |
Особливості використання |
|
|
Основний перелік оперативних втручань |
Геміколектомія справа |
І-ІV |
|
|
Резекція поперечно-ободової кишки |
І-ІV |
|
|
|
Геміколектомія зліва |
І-ІV |
|
|
|
Резекція сигмоподібної кишки |
І-ІV |
|
|
|
Передня резекція прямої кишки |
І-ІV |
У разі наявності пухлини дистального відділу сигмоподібної кишки та ректо-сигмоїдного відділу |
|
|
Обструктивна резекція товстої кишки |
ІІІ-ІV
|
У разі наявності виражених явищ гострої кишкової непрохідності та/або перитоніту |
|
|
Накладання колостоми |
ІІІ-ІV
|
У разі неможливості виконання радикального або паліативного втручання |
|
|
Накладання обхідного анастомозу |
ІІІ-ІV |
У разі неможливості виконання радикального або паліативного втручання |
|
|
Додатковий перелік втручань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні |
Субтотальна колектомія |
І-ІV |
У разі мультицентричного ураження |
|
Тотальна колектомія, колпроктектомія |
І-ІV |
У разі мультицентричного ураження |
|
|
Эндоскопічне видалення пухлини |
In sinu - І |
|
|
Таблиця 3.2.3. Обсяг стандартного лікування хворих на рак прямої кишки
-
Стадії захворювання
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ
Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба
Середній термін перебування в стаціонарі,
доба
УСКЛАДНЕННЯ
%
ЛЕТАЛЬНІСТЬ
%
0 (ТisN0M0)
І (Т1N0М0)
ІІ (Т2-3N0М0)
ІІІА (Т1-3N1М0), (Т4Ν0М0),
ІІІБ (Т4N1М0),
(Т1-4N2М0)
ІV (Т і N будь-яке, М1)
1. хірургічне лікування
До 5
20
10%
4%
2. а) неоад’ювантна променева або хіміопроменева терапія
б)хірургічне лікування – див. вище
в) ад’ювантна хіміопроменева терапія –-6 курсів
4
1-2
-
10-12
25
7
10%
15%
10%
-
4%
до 1%
-
паліативне та симптоматичне хірургічне лікування,
-
паліативне променеве
-
хіміотерапевтичне лікування
3
1-2
1-2
22
7-8
30-35
20%
10%
20%
6%
до 1%
до 1%
-
Примітка: ад’ювантну хіміотерапію при ІІВ стадії слід призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної нестабільності – MSI, делеція 18q хромосоми, мутація гена k-ras та інші).
Таблиця 3.2.4. Основні види оперативних втручань у хворих на рак прямої кишки
|
Вид операції |
Стадії |
Особливості використання |
|
|
Основний перелік оперативних втручань |
Трансанальне висічення пухлини |
In situ - І |
З подальшою променевою терапією |
|
|
Передня резекція прямої кишки із тотальною мезоректумектомією |
І-ІV |
У разі локалізації пухлини нижче 7см доцільне використання степлерних апаратів |
|
|
Низька передня резекція прямої кишки із тотальною мезоректумектомією |
І-ІV |
|
|
|
Операція Гартмана |
ІІ-ІV |
У разі гострої кишкової непрохідності та/або перитоніту |
|
|
Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки |
ІІІ-ІV |
У разі вростання пухлини у м’язи сфінктера |
|
|
Накладання колостоми |
ІІІ-ІV |
У разі неможливості виконання радикальної або паліативної операції та наявності симптомів кишкової непрохідності |
|
Додатковий перелік втручань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні |
Проктектомія, низька передня резекція із використанням циркулярних зшиваючих апаратів. |
І-ІV |
|
Таблиця 3.2.5. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення у хворих на рак прямої кишки
|
Вид лікування |
Загальна доза, фракціонування та зони опромінення |
Особливості використання |
|
Доопераційна променева терапія |
|
2. виконується у 2 етапи |
|
Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій |
СОД -30-50 Гр, РОД – 2-2,5 Гр |
|
|
Післяопераційна променева терапія після паліативних операціях. |
СОД -40 Гр, РОД – 2-2,5 Гр |
|
|
Самостійна променева терапія |
СОД -60-70 Гр, РОД – 2-2,5 Гр |
Виконується у 2 етапи |
|
Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування |
Перед- і післяопераційні варіанти –див. вище |
|