6. Інформаційна частина методичної розробки.

6.1. Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання верхніх дихальних шляхів, яке характеризується зворотніми нападами задухи, важким свистячим диханням та зниженням показників експіраторного компоненту функції зовнішнього дихання.

Етіологія бронхіальної астми переважно алергічна. Групи алергенів: побутові (кліщи домашнього пилу Dermatophagoideus pteronissimus i Dermatophagoideus pharinae, вовна свійських тварин, книжковий пил), пилкові (пилок дерев, кустарників та польових трав), харчові (продукти червоного кольору, яйця, курятина, коров`яче молоко, яловичина, морепродукти, мед, продукти переробки соняшника тощо), хімічні (фармакологічні препарати, детергенти).|вміс

Табліця 1 . Крітерії перебігу бронхіальної астми у дітей

Ознака	Інтермітуюча бронхіальна астма (І сту-пінь)	Перситуюча бронхіальна астма
		Легкий сту-пінь бронхі-альної астми (ІІ ступінь)	Середній сту-пінь важко-сті бронхі-альної астми (ІІІ ступінь)	Важкий ступінь| бронхіальної| астми| (ІУ ступінь)
Частота приступів	Декілька разів на рік, не частіше 1-го разу на місяць	3-4 рази на місяць	Частіше 1 разу на тиж-день, але рід-ше 1 разу на день	Щодня постійно
Клінічна характеристика приступів ядухи	Епізодічні, швидко мина-ють, легкі	Епізодічні, швидко ми-нають, легкі	Приступи середньої важкості з чіткими по-рушенням функції зов-нішнього ди-хання	Постійна наявність симптомів, важкі приступи, астматичні стани
Нічні приступи ядухи, порушення сну	Відсутні	Відсутні або бувають рідко, дитина епізодично прокидається	2-3 рази на тиждень, ди-тина проки-дається	Майже щоночі, дитина практично не спить
Переносність фізичного навантаження	Не змінені	Не змінені	Зніження переносності фізичного навантаження і активності	Значне зни-ження| переносності фізичного на-вантаження
Показникі ОФВ, ПШВ в період загострення	Не менше 80 % від належного значення	Не менше 80 % від належ-ного значе-ння	60-80 % від належного значення	Менше 60% від належного значення
Добові коливання бронхопровідності	Не більше 20%	Не більше 20 %	20-30 %	Більше 30%
Характеристика періодів ремісії	Нормальні значення по-казників ФЗД між загостреннями	Симптомі відсутні, нормальна функція зов-нішнього дихання	Неповна клініко-функ-ціональна ремісія	Неповна клініко-функціональна ремісія(ДН різного ступеня)
Тривалість періодів ремісії	Короткотривалі загострення (від декількох годин до де-кілька днів)	3 і більше місяців	Менше 3-х місяців	1-2 місяці
Фізичній розвиток дитини	Не порушений	Не поруше-ний	Не поруше-ний	Можливі відставання та дисгармоні-йність розвитку

Діагностічні критерії| бронхіальної| астми| у|біля| дітей| :

1. клінічні критерії : типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та

вранішній| час, які| проявляються| утрудненим| видихом| і сухими

свистячими| хрипами|хрипіннями| над усією| поверхнею| грудної| клітки|, частіше|

дистанційними|, тобто|, які| чути| на відстані|; клінічними| еквівалентами|

типового нападу|приступу| ядухи| є епізоди| утрудненого| на видиху| свистячого|

дихання| (wheezing|) і напади спазматичного| сухого кашлю, які|

супроводжуються| гострим| здуттям| легенів| і утрудненням| видиху|

(експіраторна| задишка)|, у|біля| дітей| раннього| віку| - змішана| з переважанням|

експіраторного| компоненту, симетричне| здуття| грудної| клітки|, особливо у|біля|

верхніх| відділах|, втяжіння| міжреберних| проміжків|, у|біля| тяжких випадках| –

трахеостернальна| рефракція|, коробковий| відтінок|, або| коробковий| тон

перкуторного| тону, дифузні| сухі| свистячі| хрипи на фоні| жорсткого| або|

послабленого| дихання|, висока| ефективність | проти| астматичної протизапальної|

терапії|;

2. анамнестичні критерії : періодичність виникнення характерних астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми, розвиток проявів у нічний і вранішній час, почуття стиснення у грудній клітці, зв'язок появи вище зазначених ознак з перебуванням в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекційних захворювань, після фізичного або психоемоційного навантаження, а також після дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном, ознаки супутніх атопічних захворювань у дитини, особливо алергічного ринокон'юктивіта або алергічної риносинусопатії, атопічного дерматиту, дерматореспіраторного синдрому, медикаментозної і /або харчової алергії, прояви яких передують задовго до маніфестації астматичних симптомів, обтяжений по алергічній патології сімейний анамнез.

Допоміжні критерії:

3) рентгенологічні критерії: під час приступу-ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легенів, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми, в період ремісії - ознаки хронічного бронхіта: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і не структурність коренів легенів; при прогресуванні процесу зростають прояви хронічної емфіземи: грудна клітина набуває бочкоподібної форми, серцева тінь зменшується;

4) функціональні критерії: обструктивний тип вентиляційних порушень за даними показників функції зовнішнього дихання (спірометрії) - ФЖОЛ, ОФВ1, ПШВ ІТ, Мош25, Мош50, Мош75, зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1), яка становить не менше ніж 15 % спонтанно через 5,15 і 30 хвилин після однієї інгаляції β2- агонистів ₍сальбутамола чи фенотерола), обструктивний тип вентиляційних порушень за даними пікфлоуметрії, якові використовують як для діагностики бронхіальної астми, так і для контролю за наступним її лікуванням. Індивідуальні портативні пікфлоуметри можна застосовувати як у клінічних, так і у амбулаторних умовах для регулярного домашнього моніторингу ПШВ, оскільки вони допомагають пацієнтам визначити ранні ознаки погіршення перебігу хвороби, порівнюючи наступні показники з попередніми;

5) лабораторні критерії: підвищений рівень еозинофілії крові;

6) алергологічні критерії: підвищений рівень еозинофілів у харкотинні і носовому слизу, підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (ІgЕ) у сироватці крові, позитивні результати скарифікаційних шкірних проб у дітей віком старше 5 років, позитивний підвищений рівень алерген специфічних імуноглобулінів Е (ІgЕ) у сироватці крові (проводитися у дітей будь-якого віку, навіть у новонароджених, за інформативністю не перевищують шкірні тесті).

Ведення хворих| дітей| із загостренням| бронхіальної| астми|

Початкова оцінка: ПШВ <80 % від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика . Клінічні ознаки| : кашель, задишка|, свистячі| хрипи, почуття| стиснення| у|біля| грудях|, участь допоміжної| мускулатури| в акті| дихання|, впадіння| надключичних| ямок

Початкова терапія: Інгаляційний β2- агоніст швидкої дії до 3 разів за 1годину

Добра відповідь| Легке загострення| Якщо ПШВ перевищує| 80% від| належного| або| найкра-щого| індивідуального значе-ння|. Відповідь на β2- агоніст зберігається| протягом| 4 годин: *можна продовжувати вико-ристання β2- агоніста кожні 3-4 години протягом 24-48 годин

Неповна відповідь| Загострення середньої| важкості| Якщо ПШВ складає| 60-80 % від| належного| або| найкращого| індивідуаль-ного значення|: *додати| пероральний| ГКС; *продовжувати викорис-тання β2- агоніста ; * проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь| Важке загострення| Якщо ПШВ <60% від| належного| або| найкращого| значення|: *додати| пероральний| ГКС; *негайно повторити введення β2- агоніста; *додати| інгаляційний холінолітик|; *негайно перевести хвору дитину у відділення невідк-ладної допомоги лікарні бажано у машині „швидкої допомоги”.

Звернутіся до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (у тій же день) Звернутіся до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідклад-ної допомоги

Віділяють 3 стадії| астматичного статусу.

І стадія – стадія відносної компенсації, характеризується сформованою резистентністю до симпатомиметиків і частково іншим бронхолітикам.

Частіше виникає не нападоподібно, а поступово і продовжується декілька днів або навіть тижнів і характеризується блідістю шкіряних покровів, акроціанозом, експіраторною задишкою, здуттям грудної клітки, стійким кашлем, нерясними свистячими сухими хрипами на видиху на фоні ослабленого дихання і мінімальної кількості хрипів. Має місце затримка відходження харкотиння. Відмічається виражена тахікардія, підвищення артеріального тиску, звуження границь відносного серцевого притуплення із-за здуття легень. При дослідженні газів артеріальної крові виявляється гіпоксемія ( РТО2 55-60мм рт.ст.), нерідко гіперкапнія (РТСО₂ 60-65 мм рт.ст.).

ІІ стадія астматичного статусу характеризується наростаючою дихальною недостатністю, яка розвивається в результаті тотальної обструкції просвіту бронхів густим в’язким секретом при наявності вираженого набряку слизової оболонки бронхіального дерева і спазму гладкої мускулатури бронхів. Надто тяжкий стан хворого, блідий ціаноз, пероральний і акроціаноз, різко виражена тахікардія, задишка, збільшення печінки, набряки. При цьому парадоксальним є практично повна відсутність хрипів при аускультації („німа легеня”) або надто невелика кількість сухих хрипів на обмеженій ділянці. Нижні межи легенів змещени донизу , а екскурсія (та рухливість) легеневих полів вельми незначна. Зникає кашель, пульс частий, слабкого наповнення, а артеріальний тиск знижений.

ІІІ стадія астматичного статусу ( гіпоксемічна кома, асфіктичний синдром) розвиваються внаслідок некомпенсованого дихального і метаболічного ацидозу, вираженої гіперкапнії.

Для швидко| прогресуючої | гіпоксемічної| коми характерні| прострація|, рання| втрата| свідомості|, втрата| рефлексів| на фоні| прогресуючого| генералізованого| ціанозу|, наростаючої| тахікардії|, задишки|, падіння| артеріального| тиску|, набухання| шийних| вен, збільшення| печінки|. Над легенями| перестають| вислуховуватись| хрипи і виникає аускультативний феномен -| | «мертва легеня»|.

Для надання невідкладної допомоги дітям до 4 років використовується небулайзер з маскою на обличчя, дози для інгалювання призначають більші, ніж при застосуванні дозованих інгаляторів. З 4-6 років-дозований інгалятор і спейсер з мундштуком, понад 6 років - дозовані інгалятори різних модифікацій, краще з активованим диханням або зі спейсером.

Режим дозування| інгаляційних глюкокортикостероїдів| у|біля| дітей| в залежності від| віку| і важкості| перебігу| бронхіальної| астми|

Вік дитини	Перебіг пер-систуючої астми	Режим дозування
		Фліксотід	Бекламетазон	Будесонід
6міс – 4 ро-ки	Середньоважкий	50 мкг х 1-2 рази	50 мкг х 4 рази	-
	Важкий	50 мкг х 3 рази	50 мкг х 4 рази	-
4-7 років	Середньоважкий	50 мкг х 3 рази	50 мкг х 4 рази
	Важкий	50 мкг х 4 рази	100 мкг х3 рази	200мкг х 2 рази
8-11 років	Середньоважкий	50 мкг х 4 рази	100мкгх3 ра-зи	200мкг х 2 рази
	Важкий	125 мкг х 2-3 рази	100 мкг х 4 рази	200мкг х 4 рази
12- 15 років	Середньоважкий	125 мкг х 2-3 рази	150 мкг х 3 рази	200мкг х 3 рази
	Важкий	125 мкг х 4 рази	150 мкг х 4 рази та біль-ше	200мкг х 4 рази та біль-ше

У дітей шкільного віку з інтермітуючим перебігом бронхіальної астми (І ступінь) протирецидивна терапія проводитися кромоглікатом натрія (5 мг 4 рази на день), а у разі недостатньої ефективності - 40 мг на добу (2 вдихи 4 рази на день) терміном не менше 6 тижнів з поступовим зниженням її за рахунок зменшення кількості прийомів при досягненні контролю за перебігом хвороби. При легкій астмі в якості монотерапії можуть бути використані антилейкотрієнові препарати (монтелукаст >2 років в дозі 4-5 мг один раз на день, у хворих старшого шкільного віку 5-10 мг на добу, зафірлукаст використовується у дітей старше 7 років у дозі 10 мг на день). При астмі фізичного навантаження корисним може бути призначення салметеролу (1-2 вдихи - 25-50 мкг на добу).

Лікування персистуючої легкої астми (ступінь ІІ) у хворих віком старше 6-7 років починають із призначення більш високих доз кромоглікатів. Якщо така терапія неефективна на протязі 6-8 тижнів призначають ІГКС у низьких дозах. У випадку виникнення нічних приступів терапію доповнюють призначенням інгаляційних β2- агоністів тривалої дії і теофілінів, або антилейкотриєнових препаратів.

Лікування персистуючої середньо важкої астми (ступінь ІІІ) у дітей шкільного віку проводитися середніми і високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування середніх доз в комбінації з інгаляційними β2- агонистами тривалої дії . Перевагу має призначення препарату СЕРЕТІД Євохалер 25/50 по 2 вдихи 2 рази на добу, або Серетід Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази.

Альтернатівнімі препаратами можуть| бути| теофіліни| сповільненого| вивільнення| і антилейкотриєнові| препарати|.

Лікування персистуючої важкої астми (ступінь ІУ) у дітей шкільного віку проводитися високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування препарату Серетід Євохалер 25/125 по 2 вдихи 2 рази, або Серетід Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази.

ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ АСТМІ, ПІДСТАВ НА КОНТРОЛІ

(GINA-| 2006)

Контролююча Піддержувати та знаходити| найменший| контролюючий|

рівень|

Частково контрольована| Розглядати збільшення| для одержання| контролю

Не контрольована| Збільшення для досягнення| контролю

Загострення Лікувати як загострення|

Зменшення Крокі лікування Збільшення

Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5

Астма – навчання|

Контроль навколишнього| середовища|

Швидкодіючі β ₂ –агоністи по необхідності

	Вибрати один	Вибрати один	Добавити один або більше	Добавити один або два
Контроль по необхідності	Низькі дози ІКС	Низькі дози ІКС+ β2- агоністів тривалої дії	Середні або високі дози ІКС+ β2- агоністів тривалої дії	Пероральні кортикостероїди| (найменша доза)
	Модифікатор лейкотрієнів	Середні або високі дози ІКС	Модифікатор лейкотрієнів	Анті- ІgE
		Низькі дози| ІКС+ модифі-катор| лейко-| трієнів	Теофілін подовжуючо-го вивільнення
		Нізькі дози ІКС+ Теофілін подовжуючо-го вивільнення

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) проводитися лише| лікарем-алергологом| у|біля| обладнаному| для цієї| мети|цілься| кабінеті| або| алергологічному| відділенні| лікарні|. Використовуються стандартизовані| та стабілізовані| препарати| водно-сольових| екстрактів| лікувальних| вакцин без домішок| баластних| речовин|. Починати АСІТ необхідно| у|біля| періоді| ремісії| (через 3-4 тижні| після| закінчення| загострення| хвороби|).

Показання для проведення АСІТ у дітей, хворих на атопічну астму:

- бронхіальна| астма переважно| легкого та середньо-важкого| ступенів|;

- прогнозований| кращий| ефект від| лікування|;

- неможливість| повного| припинення| контакту у|біля| хворого з алергеном|;

- підтвердження| ІgЕ-залежного механізму| сенсибілізації| за даними|

визначення| рівня| загального| ІgЕ у|біля| сироватці| крові|;

• чітке| підтвердження| ролі| алергену| (пил|пилянь| рослин|, побутові| алергени|, кліщі| домашнього| пилу, гриби|, бактерії|) у|біля| розвитку| хвороби| за даними| співставлення| анамнезу і результатів| специфічної| алергодіагностики| (за допомогою| шкірних| тестів| або| визначення| специфічних| алерген| специфічних| ІgЕ у|біля| сироватці| крові|);

• обмежений| спектр причинно-значущих| алергенів| (не більше| 3);

• вік| – від| 5 років| і старше.

АСІТ у|біля| дітей| можна| проводити|:

• протягом| року|року| (при алергії| до побутового| пилу, кліщів|, епідермальних|

алергенів|);

• перед сезонно (при інсектній і пилковій| алергії|);

• сезонно.

Шляхи введення| – підшкірний|, внутрішньошкірний|, сублінгвальний|, оральний|, аплікаційний| інтраназальний, інгаляційний, кон'юнктивальний|, методом „шкірних| квадратів|”.

Немедікаментозне лікування|

Фізіотерапія :

• інгаляції з протинабряковою| сумішшю| Евдощенко і Домбровською, ультразвукові| інгаляції з мукосекретолітиками| (|амбробене|, лазолван|, ацетилцистеїн|), синусоїдальний| модульований| струм| апаратом| „Ампліпульс-4” на грудну| клітку| (бронхолітична| дія|) – під| час загострення| БА. Прізначається вакуумний| іглоаплікаційний масаж| (кактус масаж|) для відходження| харкотиння| та вібраційний| масаж| в дренажному положенні|.