6. Інформаційна частина методичної розробки.

6.1. Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

Пневмонія – гострий інфекційний процес, який розвивається в респіраторному відділі дихальної системи, характеризується запальною інфільтрацією легеневої тканини, яка проявляється інтоксикаційним, респіраторним синдромами, дихальною недостатністю, а також локальними фізікальнимі змінами в легенях та інфільтративними змінами на рентгенограмі.

Наявність вогнищ інфільтрації на рентгенограмі («золотий стандарт», на думку ВООЗ) свідчить про бактеріальну етіологію процесу і дозволяє виключити з круга захворювань, які уражають нижні дихальні шляхи (бронхіти, зокрема обструктивні), які викликаються респіраторними вірусами і не потребують антибактеріального лікування. Захворюваність дітей пневмонією складає 10-15 випадків на 1000 дітей у віці до 1 року; 15-20 випадків на 1000 дітей у віці 1-3 років; 5-6 випадків на 1000 дітей старше 5 років.

В теперішній час прийнята наступна робоча класифікація пневмоній у дітей.

Морфологічна форма	Умови інфікування	Перебіг	Ускладнення
			Легеневі	Позалегеневі
Вогнищева Сегментарна Вогнищево-зливна Крупозна (дольова) Інтерстиціальна	Позалікарняна1 Внутришньолікарняна2 (нозокоміальна, внутрішпитальна) При перинатальному інфікуванні3 У хворих з імунодефіцитом4	Гостра Затяжна5	Плеврит Абсцес легені Пневмоторакс, піопневмоторакс Легенева деструкція	Інфекційно-токсичний шок ДВС-синдром Респіраторний дистрес-синдром дорослого типу Серцево-судинна недостатність

1 – Пневмокок (Str.pneumoniae), гемофільна паличка (H.influenzae), Chlamydia pneumoniae, стафілококи, стрептококи, легіонелла, віруси.

2 – грамнегативні мікроорганізми (E.coli, клебсиелла, протей, псевдомонада), H.influenzae,

3 – грампозитивні мікроорганізми, Chlamydia trachomatis, цитометаловирус, уреаплазма, стрептокок В, віруси.

4 – грамнегативні мікроорганізми, пневомциста, гриби, цитометаловирус.

5 - затяжний перебіг пневмонії діагностують при зберіганні пневмонічного процесу протягом 6 тижнів 8 місяців без позитивної дінаміки.

Позалікарняні пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах, нозокоміальні — через 72 год перебування у стаціонарі або протягом 72 год після виписки, якщо дитина поступала в стаціонар або перебувала у ньому без ознак ураження респіраторної системи.

Кліника.

Основні синдроми:

Інтоксикація. Виявляється зміною поведінки дитини – відмова від їжі, погіршення настрою, примхливість, порушення сну. Чим молодше дитина, тим більше виражені загальні синдроми.

Гіпертермія. Вираженість гіпертермічного синдрому може бути різною: від підйомів температури до субфебрільних цифр тільки ввечері до високої лихоманки (39-40⁰С). Найчастіше пневмонію слід підозрювати при збереженні температури впродовж 3-х і більше днів за наявності катарального і респіраторного синдромів.

Респіраторний синдром. Кашель може бути сухим, вологим, нападоподібним, болючим. При посиленні кашлю на тлі глибокого дихання або після фізичного навантаження за наявності синдрому інтоксикації слід підозрювати пневмонію.

Кашель є проявом багатьох захворювань респіраторної, серцево-судинної системи, а також ЛОР-органів. Слід уважно відноситися до характеристик кашлю.

Дихальна недостатність такий стан організму, при якому легені не забезпечують підтримку нормального газового складу крові, або останнє досягається за рахунок ненормальної роботи апарату зовнішнього дихання, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.

Ступені ДН у дітей

	ДН 1	ДН 2	ДН 3
Задишка	Задишка тільки при фізичному навантаженні	Задишка у спокої	Задишка значна, 150% від нормальної частоти дихання, десинхронизація дихання
Ціаноз	Периоральный тільки при фізичному навантаженні, зникає при диханні 40-50% киснем	Постійний периоральний ціаноз, не зникає при диханні 40-50% киснем	Генералізований, в т.ч. ціаноз слизових, який не зникає при диханні 100% киснем
Участь допоміжних м'язів	Тільки при фізичному навантаженні	Постійна	Зменшення або відсутність дихальних шумів на вдосі
Співвідно-шення пульс/частота дихання	3,5-2,5 : 1 Тахикардія	2-1,5 : 1 Тахикардія	Змінюється
Поведінка	Не порушена або дитина неспокійна	В'ялість, зниження м'язового тонусу, короткочасні періоди збуждення	В'ялість. Свідомість та реакція на біль гальмовані, значне зниження тонусу, судоми

Кліичні проявипневмонії залежать від:

1) віку дитини - чим молодша дитина, тим быльш виражены загальны прояви.

2) форми пневмонії – від ступеня ураження легеневої паренхими.

3) збудника – наприклад пневмокок выкликає крупозну пневмонію, грамнегативні збудники викликають тяжку пневмонію з значною інтоксикацією, «атипові» збудники – пневмоні з обструктивним синдромом.

Локальні фізикальні симптоми при різних формах пневмоній

Форма	Перкуторна картина	Аускультативна картина
Вогнищева	Вкорочений тимпаніт на 3-5 дні хвороби, вкорочення в міжлопатковій дільниці (обумовлено збільшенням біфуркаційних лімфовузлів).	Звучні дрібнопухирцеві хрипи локально, не змінюються після кашлю
Вогнищзево-зливна	Те саме	Те саме
Сегментарна	укорочення перкуторного тона локально.	У 1-2 дні захворювання полаблене дихання на місті вкорочення перкуторного тону, потім - крепітація, дрібнопухирцеві хрипи локально, не змінюються після кашлю.
Крупозна (дольова)	укорочення перкуторного тона локально над ураженою долею легені; тимпанічний відтінок звуку над здоровою легенею.	Над ураженою легенею – бронхіальне дихання (у 1-3 дні захворювання), потім – крепитація, при розвитку процесу – вологі різнопухирцеві хрипи.
Інтерстиціальна діагностирується рентгенологічно. Частіше всього викликається вірусами (грип), грибами, пневмоцистою, мікоплазмою	Тимпаніт над всією поверхнею легень.	Різнопухирцеві вологі, сухі свистячи хрипи дифузно.
	Фізикальні дані можуть бути скудними, для діагностики інтерстиціальної пневмонії необхідно рентгенологічне обстеження.

Лікування.

У лікуванні пневмонії використовується т.з. «стартова емпірична терапія», коли враховується вірогідність наявності того або іншого збудника при даній формі пневмонії в даній віковій групі.

Вибір стартового препарату при позалікарняній невмонії

Вибір стартового антибактеріального препарату.

При використанні даних рекомендацій швидкий (24–36 ч) ефект від лікування наступає в 85–90% випадків, при неефективності стартового препарату переходять до альтернативних препаратів. Якщо немає упевненості відносно етіології, можна використовувати препарат або комбінацію двох препаратів з більш широким спектром.

Чутливість збудників до антибіотиків

S.pneumoniae: більшість штамів чутливі до Пеніциліну, що дозволяє використовувати при лікуванні пневмонії амоксициллін і цефалоспоріни. Більше 1/3 штамів пневмокока стійкі до ко-трімоксазолу. Пневмококи повністю стійкі до гентаміцину і іншим аміноглікозідам, тому терапія пневмонії антибіотиками даної групи в амбулаторних умовах недопустима.

S.руоgеnеs, Стрептокок групи B (S.agalactiae) завжди чутливі до пеніциллінам і цефалоспорінам.

Н.influenzае: більшість штамів чутливі к амінопеніциллінам, азітроміцину, цефалоспорінам II-IV. Резистентність до амінопеніциллінам обумовлена продукцією β-лактамаз, але при цьому зберігається висока чутливість до аминопенициллин/клавулановая кислота і цефалоспорінам II-IV.

Стафілококи: зберігається чутливість позалікарняних штамів до оксацилліну, інгибіторозащищенним пеніциллінам, цефалоспорінам.

Грамнегативні бактерії з сімейства Enterobacteriaceae (E.coli і ін.) частіше всього резистентні до амінопеніциллінів. При підозрі на ці збудники перевагу слід віддавати інгибіторозахищеним амінопеніциллінам (АМО/КК, АМП/СУЛ) або ЦС-III.

Атипові збудники – хламідії (Ch.trachomatis, Ch.pneumoniae) і мікоплазми (M.pneumoniae) – завжди чутливі до макролідів.

Шлях введення антибіотиків.

При неускладнених пневмоніях, особливо в амбулаторних умовах: переважне пероральне використання. При парентеральному введенні препаратів після досягнення ефекту слід перейти на пероральне введення антибіотика (ступінчаста терапія).

Тривалість терапії.

При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту буває достатньо 7-10 днів. При ВП, викликаних атиповими збудниками макроліди застосовують протягом 14 днів.

При неускладнених пневмоніях використовують оральні препарати — амоксициллін, амоксициллин/клавуланат (аугментін), цефуроксим-аксетіл (зіннат), що діють на пневмококів, і на гемофільную паличку. Феноксиметілпеніциллін-бензатін (сироп оспен) і цефалоспоріни I покоління пригнічують тільки кокову флору, тому їх краще застосовувати у більш старших дітей. При атипових пневмоніях препаратами вибору служать макроліди і азітроміцин. Оскільки вони діють і на кокову флору, ці засоби можна використовувати у осіб з алергією на β-лактами, проте їх широке застосування небажане із-за стимуляції ними лікарськоъ стійкості флори.

При ускладненій пневмонії лікування починають з парентеральних препаратів, замінюючи їх на оральні при настанні ефекту (ступінчастий метод). Досвід показує, що більше 85% всіх позалікарняних пневмоній у дітей можна вилікувати без єдиної ін'єкції антибіотика; в середньому за час лікування дитина, хворою пневмонією, отримує менше 4 ін'єкцій. Дози антибактеріальних препаратів, які використовуються для лікування пневмоній, підбираються відповідно до рекомендацій виробників.

Оцінка ефективності лікування проводиться через 24, 36 і 48 ч лікування. Повний ефект реєструється при зниженні температури нижче 38,0°С (без жарознижуючих) і поліпшенні загального стану, появі апетиту; рентгенологічна картина при цьому може покращитися або не змінитися. Це вказує на чутливість збудника до препарату, отже, лікування цим лікарським засобом слід продовжувати. Частковий ефект реєструється при поліпшенні загального стану і апетиту, а також відсутності негативної динамікиі, але при збереженні фебрільной температури. Така картина спостерігається за наявності гнійного вогнища (деструкція) або іммунопатологичеського процесу (метапневмонічеський плеврит). При цьому антибіотик не міняють, повний ефект наступає пізніше — при спорожненні гнійника або призначенні протизапальних засобів. Якщо у хворого зберігається фебрільна температура, збільшується інфільтрація в легенях і/або загальні розлади, прийнято вважати, що ефект відсутній. В таких випадках необхідно терміново замінити препарат.

Тривалість лікування неускладнених пневмоній 5 - 7 днів, ускладнених форм — 10 -14 днів (2-3 дні після падіння температури).

Використання фторхинолонів дітям протипоказано. За життєвими показаннями, за відсутності безпечнішої альтернативи, може призначатися ципрофлоксацин. Дітям до 8 років протипоказаний доксициклін, Ко-трімоксазол небажано застосовувати в перші 2 міс життя.

Відхаркуюча терапія займає важливе місце в лікуванні пневмоній.

Сьогодні на фармацевтичному ринку представлена безліч різних препаратів, які застосовуються при кашлі. Найчастіше це комбінації декількох діючих речовин, які належать до різних фармакологічних груп. Нижче представлена класифікація препаратів, які застосовуються при кашлі. Потім будуть представлені деякі препарати, які містять різні комбінації фармакологічних речовин.

Класифіация препаратів, які використовуються при кашлі

Група	Підгрупа	Хімічна речовина	Дія
Протикашльові В основі механізму їх дії - пригнічення кашльового рефлексу. Лікувальний ефект досягається за рахунок пригнічення кашльового центру продолговатого мозку (центральні) або в результаті зниження чутливості рецепторів n.vagus (периферичні). Необхідні при частому сухому кашлі, який призводить до порушень сну, апетиту та блювоті. Призначають дітям старше 3-х років.	Центральні (Ц) Пригнічують кашльовий центр Периферічні Периферічна місцевоанестезуюча дія на рецептори легень Представлені препарати мають комбінований ефект – центральний та периферічний	Кодеін (Ц) (метілморфін)	Має слабу болезаспокійливу дію
		Глауцин (Ц) Алкалоїд з рослини сімейства макових	Подавляє кашльовий центр, але не пригнічує дихання, не знижує моторику кишечника, не викликає звикання, знімає відчуття задухи. Може знижувати АТ.
		Декстраметорфан (Ц)	Протикашльова дія декстраметрофану перевищує дію кодеіну, не пригнічує дихання и не викликає звикання. Декстраметорфан є противокашльовим засобом тривалої дії, Прийом препарату ввечері забезпечує противокашльоий ефект протягом всієї ночі, що сприяє нормалізації сну.
		Бутамбират (сінекод)	Неопіатний протикашльовий засіб центральної дії. Пригнічує кашльовий центр ЦНС. Цитрат бутамирату має периферічну месцевоанестезуючу дію.
		Окселадин (пакселадін)	Противокашльовий засіб. Не має споріднення з опіатними рецепторами, не пригнічує дихальний центр, не має снотворного ефекту.
		Тусупрекс	Не пригнічує дихальний центр, не викликає звикання.
		Пеноксдіазін (лібексін)	Ситетичний протикашльовий препарат периферічної та частково центральної дії. Не викликає звикання. Має спазмолітичну та протизапальну дію.
Відхаркуючи	Секретомоторні (стимулюють відхаркування) посилюють фізіологічну активність мерехтливого епітелію та перистальтичні рухи бронхіол, сприяють виведенню мокротиння, що поєднується з посиленням секреції бронхіальних залоз та зменьшенням в'язкості мокротиння.	Рефлекторної дії Лікарськи рослини (термопсис, истод, алтей, корень солодки (глицирам), дев'ясил, подорожник (плантаглюцид), мати-й-мачуха, чабрець, пертусін, анис, душиця, соснові почки, фіалка, мукалтін); натрія бензоат, терпингідрат.	При прийманні всередину виявляє помірну подразнюючу дію на рецептори слизової оболонки шлунка та рефлекторно впливають на бронхи та бронхіальні залози. Ефект деяких препаратів пов'язан також з стимулюючою дією на блювотний та дихльний центри (термопсис). Деякі препарати частково мають резорбтивну дію: ефірні олії та інші речовини, що містяться в них, виділяються через дихальні шляхи та посилюють секрецію і розріджують мокротиння.
		Резорбтивної дії йодид натрію, йодид калію, амонію, хлорид, частково - натрію гідрокарбонат	Мають ефект, в основному, при їх виділенні слизовою оболонкою дихальних шляхів (після прийому всередину). Ці препарати стимулюють бронхіальні залози та розріджують мокротиння;також вони стимулюють моторну функцію мерехтливого епітелію та бронхіол. Особливо активно впливають на в'язкість мокротиння препарати йоду.
	Бронхосекрето-літичні (муколітики) виявлютьє ефект після приймання всередину, стимулюють бронхіальні залози та викликають розрідження мокротиння; в певній мірі вони стимулюють моторну функцію мерехтливого епітелію і бронхіол.	Ацетилцистеін (АЦЦ, флуімуцил) Карбоцистеін (бронкоклар, флюдітек)	Розривають дісульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до деполімерізації мукопротеїдів та зменьшенню в'язкості слизу. Полегшує відходження мокротиння шляхом розрідження та збільшення її обсягу. Сприяє відхаркуванню, пригнічує місцеві фактори запалення. Сприяє проникненню антибіотиків в бронхіальний секрет. Можуть посилювати бронхоспазм.
		Амброксол (бромгексин, бісольвон, лазолван)	Муколітичний ефект пов'язан з деполімерізацією та розрідженням мукопротеінових та мукополісахаридних волокон. Має незначну противокашльову дію. Нормалізує секрецію бронхіальних залоз, збільшує мукоциліарний клиренс, підвищує вміст сурфактанту в легенях.
		Гвайфенезін	Стимулюює продукцію бронхіального секрету, руйнує мукопротеїди та зменшує в'язкість слизу, посилює активність мерехтливого епітелію.

Для поліпшення розрідження і відділення мокроти рекомендується призначати рясне тепле пиття на фоні застосування відхаркуючих препаратів, особливо секретомоторних.

Протипоказаннями до застосування протикашльових препаратів, незалежно від механізму їх дії, є легеневі кровотечі, бронхообструктівні стани і підвищене утворення трахеобронхиального секрету.

Найдоцільніше у дітей при пневмонії призначати препарати амброксола (бромгексин, лазолван) в комбінації з муколітікамі (ацетілцистєїн - АЦЦ, карбоцистєїн – флюдітек), а також рослинні препарати – пертуссин, проспан стоптуссин-фіто, відвари мати-й-мачухи, чабреца, мікстуру з алтеєм. Слід відмітити, що не слід призначати більше трьох лікарських форм препаратів. Дітям молодшого віку, дошкільникам краще призначати рідкі лікарські форми (краплі, сироп, розчини). Дітям шкільного віку можна призначати ліки у формі пігулок, капсул. Якщо пневмонія супроводжується бронхообструктівним синдромом, необхідні препарати спазмолітики (ереспал) і пероральні β2-адреноміметики (сальбутамол).

У гострому періоді у дітей порушений апетит, отже, відновлення апетиту — перша ознака поліпшення при важких процесах з тривалою лихоманкою. Вітаміни вводять тим дітям, які неправильно харчувалися до захворювання, інші засоби призначають за наявності відповідних показань. При правильному виборі антибактеріального препарату швидке поліпшення стану хворого дозволяє відмовитися від застосування інших засобів.

Важливим є дотримання питного режиму (1 л/доби і більше), при цьому використовують чай, соки, відвари або регидратаційні розчини, розбавлені наполовину. Особливістю лікування важких форм захворювання є обмеження внутрішньовенного введення рідини, оскільки пневмонія супроводжується масивним викидом антидіуретичного гормону, який обумовлює олігурію. Зниження ОЦК (на 20–30%) також є компенсаторним механізмом, який не вимагає негайної корекції. При необхідності проводиться інфузійна терапія в об'ємі не більше 15–20 мл/кг/добу.

Наявні в літературі рекомендації щодо «загальнозміцнюючого» лікування, як правило, не грунтуються на доказових результатах. Застосування при пневмонії засобів так званої патогенетичної терапії — від вітамінів до імуномодуляторів, а також «дезінтоксикаційних», «стимулюючих» і інших аналогічних препаратів, зокрема переливання плазми, крові, γ-глобуліну, гемодезу, не тільки не покращує результат лікування, але часто є причиною ускладнень і суперінфекції, до того ж це істотно підвищує вартість лікування. Такі засоби слід використовувати за строгими показаннями. Наприклад, білкові препарати вводяться при гипопротєїнемії, кров — при різкому падінні гемоглобіну (50 г/л), залізо і вітаміни — при анемії і астенізації дитини в період реконвалесценції.

При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розрішуються за 2–4 тижні, ускладнені — протягом 1–2 місяців. Затяжний перебіг діагностується при відсутності зворотної динаміки протягом від 1,5 до 6 місяців.