5.2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання.

Контрольні питання для теоретичного опитування.

1. Етіологія та патогенез ЮРА, реактивних артропатій у дітей.

2. Класифікація ЮРА, реактивних артропатій у дітей.

3. Клініка та діагностика ЮРА, реактивних артропатій у дітей

4. Тактика лікаря та прогноз при ЮРА, реактивних артропатіях у дітей

5. Консервативне лікування ЮРА, реактивних артропатій у дітей

6. Профілактика ЮРА, реактивних артропатій у дітей

5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.

Студент повинен вміти:

1. Вміти провести обстеження хворої дитини:

а) вміти збирати скарги, анамнез хвороби у дітей з ЮРА, реактивних артропатіях у дітей, сімейний анамнез у родичів хворої дитини

б) вміти провести загальний огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію органів серцево-судинної та костно-суглобової системи дитини,

2. Вміти визначати етіологічні та патогенетичні фактори розвитку ЮРА, реактивних артропатій у дітей

3. Вміти обґрунтувати та поставити найбільш вірогідний або синдромний діагноз ЮРА, реактивних артропатій у дітей

4. Вміти за уніфікованими протоколами призначити лабораторне та/або інструментальне обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати

5. Вміти трактувати та обґрунтовувати загальні принципи лікування, реабілітації та профілактики ЮРА, реактивних артропатій у дітей

6. Вміти діагностувати невідкладні стан та надати невідкладну допомогу при ЮРА, реактивних артропатіях у дітей

6. Інформаційна частина методичної розробки

6.1. Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми.

ЮА – ювенільний артрит

ЮРА–ювенільний ревматоїдний артрит

ХМПРП– хворобо – модифікуючи протиревматичні препарати.

РФ–ревматоїдний фактор.

АЦЦП, анти-ЦЦП–антитіла до циклічного цитрулінового пептиду

HBsAg– HBs-антиген, поверхневий антиген вирусугепатита В

HBsAb–антитіла до поверхневогоантигенувирусугепатита В

HbcAg– ядерний антиген вирусугепатита В

HCV– вірус гепатиту С

СРП – С-реактивний протеїн

ШОЕ–швидкість осідання еритроцитів

МТ–метотрексат

ГК–глюкокортикоїди

ФНП– фактор некрозу пухлини АДА–адалімумаб

ІНФ– інтерферон

ИЛ-6– інтерлейкін-6

ТОЦ–тоцилізумаб

Ювенільний ідіопатичний артрит може бути визначений, як артрит невстановленої причини з початком до 16-річного віку, тривалістю захворювання 6 і більше тижнів, при виключенні інших захворювань (таких, як системний червоний вовчак, ревматична лихоманка, неоплазія, імунодефіцит та ін.), має несприятливий перебіг, а саме: виявлення аутоантитіл (таких як ревматоїдний фактор та/або антитіл до циклічного цитрулінового пептиду), особливо в високих титрах; високу активність захворювання (кількість припухлих та болючих суглобів або гостро фазових показників: СРБ, ШОЕ); раннє виникнення кісткових ерозій.

ЮРА є багатофакторним захворюванням, яке розвивається внаслідок поєднання генетичної схильності та впливу факторів зовнішнього середовища. Однак точні механізми розвитку ЮРА ще невідомі.

Головним проявом ЮРА є артрит, який проявляється набряком одного або кількох суглобів, підвищеною температурою шкіри над суглобом, обмеженням рухів і болем у ньому. Типовою ознакою запалення у суглобі є ранкова скутість, яка виникає після тривалого відпочинку, особливо зранку. Для зменшення болю дитина надає кінцівці положення, у якому біль є найменшим, а це – середнє положення між зігнутою і розігнутою кінцівкою. Тривале перебування у цьому вимушеному положенні призводить до згинальних контрактур і м’язової атрофії кінцівки (фіксоване положення кінцівки).

У маленької дитини не завжди можна зауважити запалення у суглобі, оскільки воно проявляється лише легким набряком навколо суглоба. Навіть дуже уважні батьки можуть не звернути увагу на початок появи артриту. Іноді лише такі зміни, як кульгання, вимушене положення кінцівки з ураженим суглобом, обмеження рухів у суглобі, поява проблем при одяганні, письмі, малюванні, прийомі їжі, відмова від ігор можуть свідчити про початок захворювання суглоба та викликати підозру у батьків. Найкраще можна виявити запалення, коли у розслабленому стані перевіряти об’єм рухів у суглобі. У цей час необхідно уважно спостерігати за реакцією дитини на рухи в суглобах. Поява болю при рухах у запаленому суглобі буде супроводжуватися плачем, негативною реакцією дитини, спротивом при рухах у ньому.

Клінічні форми ЮРА у дітей.

У світі користуються різними назвами ювенільного ревматоїдного артриту. В Україні застосовують термін ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА). З 1997 року у дитячій ревматології термін «ЮРА» змінено на новіший – ювенільний ідіопатичний артрит. Термін «ідіопатичний» означає, що причина захворювання є невідомою, а «ювенільний» – що захворювання починається у дитячому віці. ЮРА об’єднує всі форми хронічного артриту невідомої причини у дітей при запереченні інших відомих захворювань суглобів дитячого віку.

Системний ЮРА. Це найважчий варіант перебігу ЮРА, який спостерігають у 10% хворих дітей. При системному ЮРА вражаються не тільки суглоби, але й інші органи: серце, легені, печінка, селезінка, лімфатичні залози. Системний ЮРА починається у дітей віком 2-5 років. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою частотою. Основним проявом системного ЮРА є висока гарячка, що триває тижнями, а іноді й місяцями. Хвороба розпочинається з гарячки, яка супроводжується появою поширеного висипання на тілі у вигляді червоних плям. Під час епізодів підйому температури дитина стає млявою та апатичною. Після нормалізації температури загальний стан дитини швидко нормалізується. У цих хворих виявляють збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. У кожної третьої дитини розвивається запалення оболонки серця (перикардит) чи легень (плеврит). Ці зміни можна виявити при ультразвуковому обстеженні серця та легень. Діти скаржаться на болі у суглобах, м’язах. Часто запалення суглобів відсутнє на початку хвороби і розвивається пізніше, іноді через шість місяців – один рік від початку хвороби.

При системній формі ЮРА можуть бути пошкоджені декілька або багато великих і малих суглобів. Унаслідок пошкодження суглобів шийного відділу хребта у дітей часто спостерігають болі в цьому відділі хребта. При тривалому перебігу хвороби можуть розвиватися важкі пошкодження кульшових суглобів.

Олігоартикулярний ЮРА (олігоартрит)

Олігоартикулярний ЮРА (від оліго – небагато) характеризується пошкодженням менше п’яти суглобів у перші шість місяців хвороби та відсутністю системних проявів. Олігоартрит становить 50% від усіх варіантів ЮРА та починається у дітей до шести років. У 70% випадків хворіють дівчатка. У хворих з олігоартритом спостерігають несиметричне пошкодження великих суглобів. Дуже часто більш вираженим є пошкодження суглобів однієї сторони тіла.

Найчастіше пошкоджуються колінні та гомілково-ступневі суглоби. Артрити можуть розвиватись у ліктьових суглобах, променево-зап’ястних, суглобах кистей рук і стоп. У 40% хворих з олігоартикулярним ЮРА виявляють запалення лише одного суглоба. При олігоартриті високим є ризик розвитку запалення очей – хронічного іридоцикліту. В деяких випадках ушкодження очей може перебігати приховано, тобто, без жодних скарг. Невчасно розпізнаний і нелікований іридоцикліт може викликати втрату зору. Тому важливими є регулярні огляди офтальмологом із застосуванням щілинної лампи.

У діагностиці цього виду ЮРА допомагають лабораторні обстеження з виявленням антинуклеарних антитіл (АНА), які є позитивними у 70% випадків. Виявлення АНА свідчить про важчий перебіг захворювання та більший ризик розвитку іридоцикліту. Однак відсутність АНА не заперечує діагнозу ЮРА. Розрізняють олігоартрит персистуючий і поширений.

Олігоартрит персистуючий обмежується пошкодженням одних і тих самих суглобів через шість місяців від початку хвороби. Олігоартрит поширений характеризується захопленням (поширенням) захворювання на інші суглоби через шість місяців від початку захворювання.

Поліартикулярний ЮРА (поліартрит).Поліартикулярний ЮРА (від полі – багато) характеризується ушкодженням п’яти і більше суглобів впродовж перших шести місяців захворювання.

Розрізняють два підтипи поліартикулярного ЮРА: з негативним ревматоїдним фактором (РФ) і з позитивним РФ. Виділяють ці підтипи хвороби на підставі проведення лабораторних обстежень з виявленням певних автоантитіл у крові, які називають ревматоїдним фактором.

Поліартрит, РФ негативний (поліартрит, серонегативний) розвивається у 15–20% хворих на ЮРА. Поліартрит із негативним РФ може починатися у будь-якому віці. Дівчатка хворіють частіше від хлопчиків. Основною його ознакою є симетричне пошкодження великої кількості – близько 8-10 суглобів. Запальний процес виявляють у ліктевих, променево-зап’ястних, кульшових, колінних, гомілково-ступневих, плечових та дрібних суглобах кистей рук і стоп. Іноді у запальний процес втягуються суглоби шийного відділу хребта і суглоби щелепи. Через пошкодження великої кількості суглобів у цих хворих спостерігають загальне обмеження рухів, змінену ходу. Щоб зберегти нормальну рухомість суглобів у дитини, необхідно вчасно розпочати її лікування. Ушкодження очей у хворих при серонегативному поліартриті виявляють нечасто. Але ці хворі також потребують спостереження в офтальмолога.

Артрит, асоційований з ентезитом. Артрит, асоційований з ентезитом, розвивається у хлопців шкільного віку та проявляється запаленням переважно одного або двох суглобів.Особливістю цієї форми ЮРА є запалення сухожиль у місці кріплення до кістки (ентезити). Другою особливістю цієї форми ЮРА є розвиток запалення очей (іридоцикліту), що проявляється різким болем в очах, почервонінням і сльозотечею. Третя особливість ентезит-артриту – часте пошкодження суглобів хребта і тазу. Важкість захворювання визначає поява запалення клубово-крижового відділу хребта (сакроілеїту). Сакроілеїт може проявлятися болями у цій ділянці, що інколи поширюється у стегно. Ентезит-асоційований артрит характеризується чітко вираженою генетичною схильністю. Вважається, що в кожній третій родині хворого з цим варіантом ЮРА є родичі з подібними ревматичними захворюваннями. Ця генетична схильність характеризується наявністю позитивного HLA B27. HLA B27 – це вроджена генетична ознака, яку в Україні виявляють у 8-10% здорових людей. Ізольоване виявлення HLA B27 не підтверджує це ревматичне захворювання. Для його розвитку необхідні зовнішні впливи на організм. У 80-90% дітей з ентезит-артритом виявляють позитивний HLA B27.

Лабораторні обстеження. Обов’язкові: Всім пацієнтам обстеження проводиться в об’ємі та з частотою: біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідрогеназа, глюкоза), загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі первинно, надалі не рідше одного разу на місяць в період індукції ремісії, протягом ремісії 1 раз на 3 місяці або за потребую; сереологічні показники (РФ, анти-ЦЦП антитіла) первинно, надалі за потребою; визначення HBsAg, HbsAb, HbcAg, антитіл до HCV перед призначенням будь-якого ХМПРП; ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, рентгенографія кистець та стоп, ЕхоКГ – не рідше одного разу на рік; рентгенографію інших суглобів проводити за потребою.

Бажані: УЗД суглобів в режимі енергетичного допплера з метою виявлення та оцінки ступеню кровотоку в синовіальній оболонці. Лабораторні обстеження допомагають у підтвердженні діагнозу та у проведенні динамічного спостереження за хворими з ЮРА. Важливо не перебільшувати значення результатів лабораторного обстеження для діагностики цього захворювання.

Для підтвердження діагнозу ЮРА використовують кілька лабораторних обстежень. На жаль, не існує універсального лабораторного дослідження, яке могло б поставити остаточний діагноз: підтвердити чи заперечити наявність захворювання. Серед важливих лабораторних обстежень для діагностики ЮРА є виявлення антинуклеарних антитіл (АНА), які найчастіше виявляють при олігоартриті. Підтвердити діагноз ентезит-артриту допомагає виявлення генетичного маркера HLA B27. Дослідження ревматоїдного фактора допомагає лише для підтвердження серопозитивного ЮРА, який у дитячому віці трапляється надзвичайно рідко.

Дослідження показників гострої фази запалення (які раніше називали «ревмопробами») допомагають визначити ступінь активності запального процесу та важкості хвороби при ЮРА. До цих обстежень належать визначення рівня швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), с-реактивного білку (СРБ). У хворих із проявами активного ревматичного захворювання в крові виявляють збільшення кількості лейкоцитів (білих кров’яних клітин), тромбоцитів (кров’яних пластинок), зниження рівня гемоглобіну (анемію). Причина розвитку анемії полягає у розвитку порушень в обміні заліза. На тлі нормалізації запального процесу при ЮРА відбувається підвищення рівня гемоглобіну.

Хронічні захворювання ведуть до затримки росту. Це стосується і ЮРА. Ступінь затримки росту залежить від важкості ЮРА. Такі легкі форми ЮРА, як олігоартрит, не впливають на темпи росту. Найбільший вплив на зниження темпів росту має найважча форма ЮРА – системна.

Пошкодження очей у хворих на ЮРА має запальний характер і проявляється іридоциклітом або увеїтом. Запалення починається у передньому відділі ока, тому в передній камері ока з’являється рідина із запальними змінами. Запалення ока може спричиняти появу спайок (зрощення) між райдужкою та кришталиком, які називають задніми синехіями Пошкодження очей у хворих на ЮРА може проявлятись як дистрофія рогівки та помутніння кришталика, що теж стає причиною зниження зору. Іридоцикліт у дітей, хворих на ЮРА, розвивається нечасто. Як правило, таке пошкодження очей з’являється у дітей з олігоартритом. Часто у дітей з ЮРА й іридоциклітом скарг немає. Тільки обстеження за допомогою щілинної лампи окулістом можуть виявити ці зміни. Рекомендують проводити обстеження очей раз на 3 місяці. Якщо іридоцикліт не розвинувся протягом перших 3-4 років, то контрольні обстеження можна проводити рідше. Поява іридоцикліту при ентезит-асоційованому артриті супроводжується сльозотечею, почервонінням очей і різким болем в очах.

ЮРА розрізняють як за варіантами перебігу, так і за важкістю перебігу. Загалом прогноз ЮРА у дітей є сприятливішим порівняно з прогнозом для дорослих, які хворіють на ревматоїдний артрит. Лікування дає можливість більшості дітей із ЮРА досягти ремісії (затихання) хвороби. Прогноз ЮРА залежить від важкості й форми перебігу, а також від часу початку лікування. Чим раніше було розпочате лікування, тим кращим є прогноз хвороби. Йдеться про одночасний початок медикаментозного лікування і застосування лікувальної фізкультури. Якщо лікування було розпочате вчасно, то можна запобігти розвиткові хронічних пошкоджень і деформацій суглобів у більшості хворих.

Алгоритм встановлення діагнозу ЮА

На підставі клінічних проявів хвороби протягом перших шести місяців ILAR (2011) визначила 7 клінічних варіантів ЮА. Для прийняття терапевтичних рішень виділяють 5 груп ЮА:

1. Пацієнти з анамнезом артриту 4-х і менше суглобів

2. Пацієнти з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобів

3. Пацієнти з активним сакроілеїтом

4. Системний артрит з активними системними проявами (але без активного артриту)

5. Системний артрит з активним артритом (але без активних системних проявів)

Пацієнти з анамнезом артриту 4-х і менше суглобів. Ця група лікування включає пацієнтів із наступних категорій ILAR: персистуючий олігоартрит, псоріатичний артрит, артрит ассоційований з ентезитами та недиференційований артрит, у яких артрит протягом усього перебігу захворювання розвинувся лише в 4-ох або менше суглобах. Пацієнти, які в теперішній час мають артрит 4-х суглобів і менше, але у яких в минулому спостерігався артрит 5 суглобів і більше, повинні відноситися до категорії пацієнтів з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобів.

Пацієнти з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобів наступних категорій ILAR: олігоартрит, поліартрит з негативним ревматоїдним фактором (РФ), РФ-позитивний артрит, псоріатичний артрит, артрит ассоційований з ентезитами та недиференційований артрит, у яких артрит протягом усього перебігу захворювання розвинувся в 5-ти або більше суглобах. Пацієнти в цій групі не обов’язково повинні мати артрит 5-ти або більше суглобів в теперішній час. Пацієнти з системним артритом та сакроілеїтом повинні розглядатися в окремих групах лікування.

Пацієнти з активним сакроілеїтом. До цієї групи відносяться всі пацієнти із клінічними та радіологічними ознаками активного сакроілеїту. Переважно, сюди відносяться пацієнти із категоріями артрит ассоційований з ентезитами та псоріатичний артрит за ILAR.

Системний артрит з активними системними проявами (але без активного артриту).В дану групу лікування входять всі пацієнти, що задовільняють ILAR-критерії системного артриту та мають підвищення температури із або без інших системних проявів, але без активного артриту. Прикладом такого клінічного фенотипу може бути пацієнт, у якого артрит швидко розрішився після застосування НПВП, але при цьому зберіглася постійна температура та (або) інші системні прояви.

Системний артрит з активними артритом (але без активних системних проявів).В дану групу лікування входять всі пацієнти, що задовільняють ILAR-критерії системного артриту та мають активний артрит але не мають активних* системних проявів. Прикладом такого клінічного фенотипу може бути пацієнт, у якого після ініціації НПВП системні прояви зникли, але залишився активний артрит. Вибір алгоритму лікування залежить саме від того, до якої категорії лікування відноситься конкретний хворий

Лікування:

1. У разі відсутності протипоказань лікування ХМПРП призначається відразу після встановлення діагнозу.

2. Додавання (ГК) до монотерапії ХМПРП або комбінації ХМПРП є раціональним в стартовій короткотривалій терапії при наяві показів.

3. Дозу ГК слід поступово знижувати відповідно ступеню активності РА.

4. Рішення про додавання біологічних ХМПРП або перехід на інші синтетичні ХМПРП приймається, якщо мета терапії не була досягнута при застосуванні першого ХМПРП. При наявності несприятливих прогностичних факторів слід розглянути застосування біологічного ХМПРП, а при відсутності несприятливих факторів розглянути можливість заміни синтетичного ХМПРП.

1. Препаратом першої лінії серед синтетичних ХМПРП є метотрексат (МТ)

2. Метотрексат повинен бути частиною першої терапевтичної тактики у пацієнтів з активним ЮА.

3.МТ може призначатись в комбінації з іншими препаратами.

4.Пацієнтам з мінімальною активністю захворювання терапія МТ не завжди є необхідною.

5.МТ повинен бути призначений пацієнтам з активним ЮА які раніше не отримували інші синтетичні ХМПРП

6.Прийом МТ може починатись з таблетованої форми в дозі 10мг/м2/тиждень, з подальшим її збільшенням в залежності від ефективності на 5 мг кожні 2-4 тижня до 20 мг/м2/тиждень. Для підвищення ефекту МТ можлива заміна на парентеральну форму.

7.На фоні терапії МТ призначається фолієва кислота в дозі не менше ніж 5 мг/тиждень, в залежності від дози МТ.

8.У випадку протипоказів або непереносимості МТ, наступними ХМПРП повинні бути лефлюномід та сульфосалазин.

9.Блокатори фактору некрозу пухлини (ФНП) для лікування хворих на ювенільний артрит у дітей призначаються:

-При високій активності ювенільного артриту при недостатній ефективності як мінімум двох синтетичних ХМПРП впродовж 6 місяців лікування (МТ включно, якщо немає протипоказів), які призначалися в стандартних дозах при відсутності значної токсичності, що обмежує дози та тривалість лікування;

- При прогресуючому перебізі ревматоїдного увеіту;

-Блокатори ФНП (АДА.) для лікування ЮА у повинні використовуватись в комбінації з МТ; 10.Якщо у пацієнта є непереносимість МТ або терапія МТ вважається недоцільною адалімумаб може застосовуватись у вигляді монотерапії

-Лікування блокаторами ФНП може буди продовжено більше 6 місяців лише у разі досягнення ремісії або мінімальної активності. Впродовж тривалої терапії за умови відсутності адекватної ефективності блокаторів ФНП препарат відміняється.

-Заміна одного блокатору ФНП на інший може проводитись за умови розвитку побічних реакцій на попередній препарат або при втраті досягнутого ефекту, що потребує детального обґрунтування та згоди пацієнта

11.Блокатор рецепторів к ИЛ-6 для лікування хворих на ювенільний артрит у призначається:

-При високій активності ювенільного артриту із системним перебігом (як монотерапія або в комбінації з МТ) у пацієнтів, у яких лікування синтетичними ХМПРП або блокатарами ФНП недостатньо ефективне

-Тоцилізумаб може використовуватись як монотерапія у пацієнтів які раніше не отримували синтетичні ХМПРП/МТ або у пацієнтів неадекватно реагуючих на ХМПРП-При неефективності препарату протягом 6 місяців, або при виникненні побічних ефектів препарат відміняється

12.Паціентам з наявністю факторів несприятливого перебігу, які на момент вирішення питання про призначення терапії не вживали жодних ХМПРП, первинно може бути призначена комбінація МТ з блокаторами ФНП або ТОЦ, або ТОЦ у вигляді монотерапії.

13.При рефрактерності хворих на ЮА до декількох синтетичних ХМПРП та біологічних ХМПРП рекомендовано призначення азатіоприну, циклоспорину А або циклофосфаміду.

Обов’язкові:1. Лікування пацієнтів з ЮА виконується та корегується відповідно до результатів обстеження.

2. Дані динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (історія хвороби, амбулаторна картка)

3. Активність захворювання при ЮА визначається за допомогою наступних клінічних індексів: – клінічний індекс активності захворювання (Додаток 2).

4. Під час прийому адалімумабу необхідно проводити моніторинг амінотрансфераз, білірубіна, нейтрофілів кожні 1-2 місяці, наявності туберкульозної інфекції 1 раз на рік,

5. Під час прийому тоцилізумабу необхідно проводити моніторинг рівня ліпідів кожні 6 місяців, амінотрансфераз, білірубіна, нейтрофілів кожні 1-2 місяці

Бажані: Моніторінг стану кісткової тканини, ультразвукових та рентгенологічних змін суглобів.

Реабілітація.

1.Лікуванню в санаторно-курортних закладах підлягають:

- хворі на ЮА, в тому числі в поєднанні з вторинним деформуючим ОА, в неактивній фазі хвороби (клінічно-індукованій чи спонтанній ремісії захворювання), при умові самостійного пересування/обслуговування; хворі на ЮА при умові відсутності активності ЮА (клінічно-індукованій чи спонтанній ремісії захворювання) чи мінімальному (І) ступеню активності, а також відсутності клініко-лабораторних проявів вісцеритів (допускаються залишкові явища у вигляді транзиторних змін лабораторних показників).

2. Протипоказання до санаторно курортного лікування : хворі на ЮА із системними проявами (суглобово-вісцеральна форма), високий (ІІ-ІІІ) ступінь активності, наявність незворотніх уражень суглобового апарата (анкілозування), втрата можливості до самообслуговування.

Реактивний артрит (РеА) – це запальне захворювання суглобів, причиною виникнення якого є екстраартикулярна бактеріальна інфекція. Головним проявом РеА є асиметричний артрит нижніх кінцівок, який з’являється за кілька днів або тижнів після перенесеної первинної інфекції. У гострий період діагноз РеА встановлюють на підставі виявлення збудника у вхідних воротах інфекції, а при хронічному перебігу – після виявлення специфічних антитіл та на підставі типової клінічної картини. При хронічному перебігу РеА у лікуванні використовують імунодепресанти. Реактивні артрити становлять собою групу запальних захворювань суглобів. Вони належать до асоційованих з інфекціями артритів, що об’єднують параінфекційні (як правило, вірусні), септичні та пост­інфекційні (реактивні) артрити. На відміну від септичних (інфекційних) артритів, при РеА у пошкодженому суглобі збудник відсутній. РеА є класичним прикладом HLA- B27-асоційованого захворювання, яке розвивається після урогенітальних та кишкових інфекцій і належить до групи серонегативних спондило­артропатій.

Термін «реактивний артрит» був запроваджений 1969 р. Р. Ahvonen, К. Sievers i К. Aho для артритів, які розвивалися після перенесеного єрсиніозного ентероколіту. Окремою формою реактивного артриту вважають синдром Рейтера, який характеризується поєднанням асиметричного артриту, уретриту, цервіциту, пошкодження очей, ураження шкіри, слизових оболонок (баланіт, виразки слизової оболонки ротової порожнини або кератодерма).

Частота РеА, за даними літератури, становить 30-40 випадків на 100 000 населення. До РеА відносять запальні неінфекційні захворювання суглобів, які розвиваються внаслідок імунних змін на тлі перенесених кишкової та урогенітальної інфекцій, викликаних деякими з нижчеперелічених інфекційних чинників: Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobаcter, Chlamydia. У 80% випадків РеА трапляється в дітей після гастроентеритних інфекцій. При цьому РеА розвивається через 10-30 днів після перенесеної інфекції, клінічні прояви якої можуть бути відсутніми.

Особливістю патогенезу «класичних» форм РеА є персистенція внутрішньоклітинних збудників в організмі пацієнта. Збудник може персистувати як у вхідних воротах інфекції, так і в периферичних суглобах, де можна виявити окремі фрагменти ДНК чи РНК мікроорганізмів. Організм людини здатний контролювати інфекцію, але не може елімінувати збудник, унаслідок чого розвивається слабка затяжна запальна реакція. У хворих на РеА встановлено виражений зв’язок між наявністю певних генів молекул головного комплексу гістосумісності і розвитком цього захворювання. Так, існують дані, що в носіїв антигенів HLA-B27 після перенесених кишкової та урогенітальної інфекцій РеА розвивається в 50 разів частіше, ніж в осіб, у яких HLA-B27 відсутній. У 40-80% хворих на РеА виявляють позитивну асоціацію з HLA-B27. Одним із прототипів РеА є хламідійасоційований артрит. Після урогенітальної інфекції, зумовленої Chlamydia trachomatis, збудник, імовірно, поширюється через інфіковані моноцити до синовіальної оболонки великих суглобів, де провокує часткову імунну відповідь, унаслідок якої клітини хазяїна пригнічують апоптоз та експресію HLA-молекул. Разом із тим хламідії посилюють експресію специфічного білка теплового шоку, що сприяє хронічному перебігу артриту.

Клінічна картина.

РеА частіше розвивається у підлітків. Хлопці й дівчата хворіють з однаковою частотою. Головним симптомом при класичному перебігу РеА є асиметричний олігоартрит з ураженням менше п’яти суглобів, переважно на нижніх кінцівках, який проявляється через кілька днів або тижнів після перенесеної інфекції. У 25% випадків тригерна інфекція перебігає субклінічно. У багатьох випадках діагностувати РеА допомагає наявність розладів випорожнень чи інфекції сечовивідних шляхів у партнерів. Найчастіше уражаються колінні, гомілково-стопні суглоби, проте можна спостерігати й артрити променево-зап’ясткових суглобів. Поява артритів може супроводжуватися гарячкою. При постінфекційному артриті клінічна маніфестація надзвичайно різноманітна – від моно- до поліартриту. У хворих на РеА типовим проявом периартикулярного запалення є дактиліт, що являє собою запалення всього пальця руки або стопи («сосископодібні» деформації), які реєструють у 5-10% дітей. Поряд з артикулярною маніфестацією РеА описано випадки захворювання на ентезити та тендосиновіти. Часто виявляють ентезопатії по ходу остистих відростків хребців, у місці прикріплення ахіллового сухожилка та підошовного апоневрозу до горба п’яткової кістки. В осіб із РеА відмічається біль у ділянці п’ятки (талалгія). Близько 40% хворих на РеА скаржаться на біль, скутість та обмеження рухів у шийному і поперековому відділах хребта, у ділянці крижово-клубових з’єднань. У 20% пацієнтів, переважно HLA-B27-позитивних, через декілька років розвивається анкілозуючий артрит. РеА може дебютувати з пошкодження очей у вигляді переднього увеїту з ураженням одного або обох очей, яке без лікування може стати причиною втрати зору. На шкірі часто спостерігають ознаки пустульозу долонь, прояви баланіту, рідше виразки слизової оболонки ротової порожнини. Нечастою екстраартикулярною маніфестацією РеА є кардит та гломерулонефрит.

Діагностика РеА. Лабораторні дослідження. У гострій фазі РеА лабораторні обстеження виявляють позитивні показники гострої фази запалення, зокрема зростання швидкості осідання еритроцитів, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка й феритину. Результати тестів на антинуклеарні антитіла та ревматоїдний фактор є негативними. Велике діагностичне та прогностичне значення для діагностики РеА має виявлення HLA-B27. Для встановлення точного діагнозу РеА важливою є ідентифікація збудника, що призвів до розвитку РеА. Для визначення тригерних інфекцій використовують мікробіологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи. Збудник у сечі, калі чи мазку з ротової порожнини можна виявити при проведенні мікробіологічних досліджень або за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в період гострої інфекції чи при подальшій персистенції мікроорганізмів у вхідних воротах інфекції. При хронічному перебігу РеА виявити попередню інфекцію можна за допомогою серологічних досліджень із визначенням специфічних антитіл. Однак інтерпретація результатів серологічних обстежень повинна мати клінічне обґрунтування. За відсутності клінічних ознак тієї чи іншої інфекції позитивні результати серологічних тестів не є інформативними. Зокрема, ймовірність РеА хламідійної етіології за наявності олігоартриту у хворого з симптомами інфекції урогенітального тракту при індикації антитіл до хламідій становить 50-77%, а за відсутності симптомів інфекції – лише 12-31%. При виявленні антихламідійних антитіл у пацієнта з дифузними артралгіями ймовірність причинного зв’язку становить лише 1-3%. а) ідентифікація бактерії, яка спричинила артрит (позитивні результати мікробіологічних або серологічних досліджень); б) ідентифікація бактерій, які були причиною хвороби, що виникла за 4-6 тиж до появи артриту. 3. Бактерійасоційований недиференційований олігоартрит або спондилоартрит.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику РеА слід проводити з іншими ювенільними артритами. Серед артритів, які пов’язані з інфекцією, необхідно проводити диференціацію з постстрептококовим артритом, діагностичні критерії якого такі: поява артриту через 1-2 тиж після перенесеної стрептококової інфекції носоглотки, пошкодження великих суглобів, недостатня ефективність нестероїдних протизапальних засобів та виявлення підвищеного титру антистрептококових антитіл.

Ще одним видом артриту, асоційованого з інфекцією, є вірусний артрит. До вірусів, які можуть бути причиною розвитку параінфекційного артриту, належать вірус червоної висипки, парвовірус В19, аденовіруси, вірус гепатиту В і С, віруси герпесу різних типів, вірус епідемічного паротиту, ентеровіруси, вірус Коксакі. Артрит, асоційований з вірусною інфекцією, розвивається під час цієї інфекції. Тривалість вірусного артриту становить кілька днів або тижнів. Лише окремі віруси, зокрема вірус червоної висипки або парвовірус В19, можуть ставати причиною хронічного перебігу артриту.У дітей віком 3-10 років часто спостерігають гострий транзиторний артрит кульшових суглобів, що, найімовірніше, має вірусне походження та розвивається після перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів. Транзиторний коксит має сприятливий прогноз та закінчується швидким одужанням дитини.

Хворобу Лайма діагностують у хворих, які мали зміни на шкірі у вигляді мігруючої еритеми, пошкодження нервової системи з ознаками лімфоцитарного менінгіту та артриту. Крім цього, діагностика бореліозу ґрунтується на даних анамнезу про перебування пацієнта в ендемічній зоні та наявність укусу кліща. Діагноз підтверджують результатами серологічних досліджень із виявленням антитіл до Borrelia burgdorferi.

Туберкульозний артрит реєструють у пацієнтів різних груп ризику: імуноскомпрометованих, хворих на СНІД і под. Туберкульозна інфекція часто є причиною остеомієліту тіл хребців. Поряд із цим можливі випадки моноартриту великих суглобів без ознак легеневого туберкульозу та з відсутніми факторами ризику цієї хвороби.У таких випадках спостерігають артрит одного суглоба нижньої кінцівки, для якого характерними є гострий початок з гарячкою, позитивні гострофазові показники, а також позитивна реакція Манту. Діагноз підтверджують виявленням мікобактерій у синовіальній рідині мікробіологічним методом або шляхом полімеразної ланцюгової реакції.

Найбільші труднощі становить диференціація з ювенільним ідіопатичним артритом, який перебігає з ознаками олігоартриту нижніх кінцівок у дівчаток дошкільного віку та може супроводжуватися пошкодженням очей. Діагноз ювенільного ідіопатичного артриту встановлюють на підставі прогресуючого перебігу артриту, виявлення антинуклеарних антитіл та характерних генетичних маркерів цього варіанта хвороби (HLA-A2, -DR5, -DR8).

Лікування

Ерадикація персистуючої інфекції теоретично повинна впливати на причину розвитку РеА. Однак натепер немає жодного дослідження, що підтвердило би вплив антибактеріальної терапії на перебіг артриту, спричиненого ентеробактеріями. Показанням для проведення антибактеріальної терапії є лише достовірне виявлення інфекційного чинника. Лише при хламідійасоційованому РеА можна очікувати позитивного ефекту від застосування антибіотикотерапії. При виявленні хламідій в урогенітальному тракті проводять 10-14-денне антибактеріальне лікування. Не доведеним є профілактичний вплив на розвиток РеА антибіотикотерапії в пацієнтів із гастроінтестинальною інфекцією та артритом у хронічній фазі.

Усі хворі на РеА повинні отримувати нестероїдні протизапальні засоби, такі як диклофенак, напроксен, ібупрофен. Системне застосування кортикостероїдів не рекомендоване. Ефективним є внутрішньосуглобове введення цих лікарських засобів. Якщо не досягнуто ефекту від лікування впродовж 6 міс або перебіг артриту є рецидивуючим, доцільно застосовувати базові лікарські засоби, зокрема сульфасалазин. При хронічному перебігу РеА призначають метотрексат або азатіоприн.

Прогноз

РеА у дітей, як правило, має сприятливий прогноз. У пацієнтів із РеА прояви захворювання утримуються від декількох днів до одного року. У 20% хворих виявляють хронічний перебіг РеА; часто спостерігаються рецидиви захворювання. Прогностично несприятливим фактором для перебігу РеА є виявлення антигену HLA-B27. У 40% хворих на РеА в подальшому розвивається спондилоартропатія.