II.Оцінка стану плоду .

Серцебиття плода прослуховується акушерським стетоскопом з початку другої половини вагітності (рідше з 18—19 тиж), і з кожним наступним місяцем вагітності стає чіткішим. Тони серця плода подвійні й ритмічні, в середньому частотою 130—140 на 1 хв, не збігаються з пульсом вагітної. Тони серця плода краще вислуховуються з того боку живота, до якого звернена спинка плода, ближче до його голівки.

При головному (тім'яному та потиличному) передлежанні серцебиття плода найчіткіше вислуховується нижче від поперечної лінії (пупка), при тазовому — вище від цієї лінії ліворуч або праворуч, залежно від позиції (перша позиція — зліва, друга — справа). При передньому виді серцебиття вислуховується ближче (на 2 поперечних пальців) до вертикальної лінії, при задньому — більш латеральне (назовні), приблизно на 4—5 поперечних пальців від вертикальної лінії При поперечному положенні серцебиття плода вислуховується на поперечній лінії (на рівні пупка: зліва при першій позиції, справа — при другій позиції).

При багатоплідній вагітності тони серця плода вислуховуються звичайно над двома віддаленими один від одного відділами матки Під час пологів у міру опускання передлежачої частини в порожнину малого таза серцебиття найкраще вислуховується ближче до лобка, майже по середній лінії живота. Шум пуповини завжди збігається з серцебиттям плода, а матковий шум — з пульсом матері.

Точки вислуховування найголосніших тонів серця плода при різних його передлежаннях і позиціях:

1— головне передлежання. перша позиція, передній вид;

2. — головне передлежання. перша позиція, задній вид;

3. — головне передлежання. друга позиція, передній вид;

4. - головне передлежання. друга позиція, задній вид;

5. – тазове передлежання. перша позиція, передній вид:

6. - тазове передлежання, перша позиція, задній вид;

7. — тазове передлежання, друга позиція, передній вид;

8. — тазове передлежання. друга позиція, задній вид

Аускультація серцевої діяльності плода проводиться при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.В родах запис частоти серцевих скорочень плода у I періоді пологів підраховуеться і заноситься до партограми кожні 15 хвилин , а у II періоді вислуховуеться кожні 5 хвилин після потуги і заноситься до партограми кожні 15 хвилин. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв. (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці.

При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:

- фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв

- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.

2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод)

модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Параметри	Бали
	2		1	0
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)	5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження	2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження н		1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження		Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження		1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження		Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше		Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см
Оцінка БПП	7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

Кардіотокографія - синхронна електронна запис серцевого ритму плода і маткових скорочень протягом 10-15 хвилин.

При наявності патологічних параметрів ЧСС, які свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ протягом всього періоду пологів. При оцінці КТГ в антенатальний період враховуються наступні дані: - базальний ритм (норма: від 110 до 170 ударів/хв); - частота осциляцій 3-6 цикл. /хв. (хвилеподібний тип); - варіабельність (норма: 10-25 ударів/хв); - наявність акцелераций - пов'язане з скороченням матки або рухами плода збільшення ЧЧС на 15 ударів/хв. і більше, тривалістю > 15 сек.; - наявність будь-яких децелераций - епізоди урежения ЧСС плода. Для полегшення і підвищення точності клінічної оцінки результатів запропоновано (W.Fischerи співавт., 1976) бальна оцінка наступних параметрів ЧСС на КТГ: базальної частоти серцевих скорочення (БЧСС), амплітуди осциляцій, частоти осциляцій, акцелерацій і децелерацій. Оцінка «0» балів відображає виражені ознаки страждання плода, «1» бал - початкові ознаки, «2» бали - нормальні параметри. Сума балів вказує на наявність або відсутність порушення серцевої діяльності плода: 8-10 балів розцінюють як норму, 5-7 балів - як передпатологічний стан (легкий дистрес плода, що вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше - патологічний стан (тяжкий дистрес плода). Поява на КТГ тільки тахікардії або брадикардії (без інших змін ЧСС - монотонності, децелерацій), як правило, не погіршує прогноз для плоду.