1. Актуальность темы:

Детский аутизм наблюдается примерно в 2-4 случаях на 10 тыс. детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 3-4:1, хотя случаи заболевания у девочек отличаются большей выраженностью признаков наследственной отягощенности. Несмотря на выраженность нарушений психического развития, в 1/3-1/4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.

Конкретные цели:

 Демонстрировать умение выявить клинические проявления нарушений психологического развития.

 Определять этиологические факторы и патогенетические механизмы у больных с нарушением психологического развития.

 Определять клинические симптомы у больных с нарушением психологического развития.

 Анализировать клинические проявления у больных с нарушением психологического развития.

 Определять методы лечебно-коррекционного воздействия у больных с нарушением психологического развития.

 Судить по экспертизе больных с нарушением психологического развития.

2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	Анатомия	Анатомия головного мозга
2.	Физиология	Физиология головного мозга
3.	Основы общей психологии	Психология личности
4.	Патологическая анатомия	Патология головного мозга, которая может приводить к развитию органических психических расстройств
5.	Неврология	Этиология и патогенез воспалительных, травматических, сосудистых заболеваний центральной нервной системы которые могут формировать органические психических расстройств.

3. Организация содержания учебного материала.

Определение понятия "детский аутизм". Исторический обзор. Распространенность.

Этиология и патогенетические механизмы.

Клинические проявления детского аутизма.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Течение и прогноз.

Лечение. Реабилитация. Профилактика. Вопрос экспертизы.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	13 мин.
4	Усвоение студентами методик обследования больных с аутизмом	10 мин.
5	Итог и конечная оценка знаний, задачи.	5 мин.
ВСЕГО		40 мин.

Аутизм - погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, бедностью эмоциональных проявлений. Ранний детский аутизм, или синдром Каннера - это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изоляции ребенка от окружающего мира.

Классификация детского аутизма, предложенная Российской академией медицинских наук (РАМН) в 1987 г.

І. Варианты раннего детского аутизма

1.1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант раннего детского аутизма)

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера

1.3. Эндогенный, пислянападний (аутизм вследствие приступов шизофрении)

1.4. Резидуально-органический вариант аутизма

1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях

1.6. Аутизм при синдроме Ретта

1.7. Аутизм неясного генеза.

II. Этиология раннего детского аутизма

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническое

2.2. Экзогенно-органическая

2.3. В связи с хромосомными аберрациями

2.4. Психогенная

2.5. Неясная

ІІІ. Патогенез раннего детского аутизма

3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез

3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез

3.3. Приобретенный постнатальный дизонтогенез.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Согласно Международной классификации болезней (МК.Х-10) выделяют следующие диагностические критерии аутизма.

1. Качественные нарушения взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из таких областей:

А. Неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взгляда, мимический выражение, жестикуляцию.

Б. Неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками.

В. Отсутствие социоэмоциональной зависимости, проявляется нарушением реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуации.

Г. Отсутствие общих интересов или деятельности с другими людьми.

2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из таких областей:

А. Задержка или полное отсутствие спонтанной речи без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления).

Б. Относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровня речевого развития).

В. Повторяющаяся и стереотипная речь.

Г. Отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) наследуемых игр.

3. Ограниченная, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и активность, которая проявляется минимум в одной из таких областей:

А. Поглощение в стереотипные и ограниченные интересы.

Б. Внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональных поступков или ритуалов.

В. Стереотипные и повторяющиеся моторные движения.

Г. Повышенное внимание к частям предметов или нефункциональных элементов игрушек (к их запаха, прикосновения поверхности, осуществляемого ими шума или вибрации).

Отечественные авторы выделяют такие клиническое диагностические критерии детского аутизма:

1. Невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни,

2. Крайнее отстранение от окружающего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными.

3. Недостаточность коммуникативного использования языка.

4. Отсутствие или недостаточность зрительного контакта.

5. Страх перемен в окружающей обстановке ("феномен тождества" по Каnnеr).

6. Непосредственные и отдаленные эхолалии ("граммофонная, попугайная речь" по Каnnеr).

7. Задержка развития "Я".

8. Стереотипные игры с неигровыми предметами.

9. Клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.

Клиника аутизма:

Аутистическая одиночество- неспособность устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. Такие дети не отвечают улыбкой на ласки и проявления любви родителей. Им не нравится, когда их берут на руки или обнимают. На родителей они реагируют не более, чем на других людей. Равно обращаются с людьми и неодушевленными предметами. Практически не проявляют тревоги при разлуке с близкими и в незнакомой обстановке. Типичным является отсутствие глазного контакта.

Расстройство навыков речи. Язык часто развивается с задержкой или не возникает вообще. Иногда она нормально развивается до 2-летнего возраста, а затем частично исчезает. Аутичные дети мало используют категории «значения» в памяти и мышлении. Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы, бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии желания в общении. Речь обычно построена по типу немедленных или задержанных эхолалий или в виде стереотипных фраз вне контекста, с неправильным использованием местоимений. Даже до 5-6 лет большинство детей называет себя во втором или третьем лице или по имени, не используя Я.

Навязчивое желание однообразия. Стереотипное и ритуальное поведение, настаивание на сохранении всего в неизмененном виде и сопротивление изменениям. Они предпочитают есть одну и ту же пишу, носить одну и ту же одежду, играть в повторяющиеся игры. Деятельность и игра аутичных детей характеризуются ригидностью, повторяемостью и монотонностью. Типичны также причудливое поведение и манерность (например, ребенок постоянно вертится или раскачивается, теребит свои пальцы или хлопает в ладоши).

Отклонения в игре. Игры чаще стереотипные, нефункциональные и не социальные. Преобладает нетипичное манипулирование игрушками, отсутствует воображение и символические черты. Отмечено пристрастие к играм с неструктурированным материалом: песком, водой.

Атипичные сенсорные реакции. Аутичные дети отвечают на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, или слишком слабо (на звуки, боль). Они избирательно реагируют на обращенную к ним речь, проявляя интерес к неязыковых, чаще механическим звукам. Болевой порог чаще понижен, или отмечается атипичная реакция на боль.

При детском аутизме могут наблюдаться и другие признаки: внезапные вспышки гнева, раздражения или страха, не вызваны какими-то очевидными причинами. Иногда такие дети или гиперактивные или растерянные. Поведение - с самоповреждением в виде ударов головой, кусанием, царапаньем, вырыванием волос. Иногда отмечаются нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием. В 25% случаев могут быть судорожные припадки в предпубертатном или пубертатном возрасте.

Около 40% детей с аутизмом имеют IQ ниже 55 (тяжелая умственная отсталость), 30% - от 50 до 70 (легкая отсталость) и около 30% имеют показатели выше 70. У некоторых детей проявляются способности в определенной сфере деятельности - «осколки функций», несмотря на снижение других интеллектуальных функций.

Лечение детского аутизма имеет следующие направления:

• лечение нарушений поведения,

• медико-психолого-педагогическую коррекцию,

• семейную терапию.

Основными акцентами лечебной программы является стимуляция речевого и социального развития ребенка и контроль над дезадаптивным поведением. Работу по модификации поведения и воспитания в структурированном окружении проводят в тесном контакте с семьей больного. Программа поведенческой терапии должна быть индивидуализированной, поскольку приемы, эффективные в одном случае, могут не сработать в другом. Важно обеспечить преемственность наблюдения, чтобы убедиться, что приобретенные в клинических условиях навыки продолжают использовать больные и члены их семей. Поэтому пребывание в стационаре не должно быть чрезмерно длительным.

Коррекционная работа в основном должна быть направлена ​​на развитие эмоционального контакта и взаимодействия ребенка со взрослым и с окружающими, формирования адаптивных механизмов поведения, в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

Наиболее оптимальной для коррекционной работы с детьми-аутистами является поведенческая терапия, направленная на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два направления в рамках поведенческой терапии: оперантное обучение и обучение по программе ТЕАСН.

Оперантное обучение направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и выполнять инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкрепления удается выработать желаемое поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную деятельность и зависимость от взрослых, которые закрепляют соответствующую поведением.

Обучение по программе TEACH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children - Лечение и обучение детей, яхи страдающих аутизмом и нарушения общения) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации окружающей среды.

Первыми шагами в процессе обучения является установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работ в общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполненной вначале часто приходится использовать простейшие естественные потребности ребенка; так, например, если она хочет пить, можно попросить и сначала сесть на стул.

Наблюдение "поведенческих" терапевтов свидетельствуют, еще лучше закрепляется поведение, которое стимулируют ли не каждый раз, а время от времени.

Необходима разноплановость, разносторонность и комплексность лечебно-реабилитационных мероприятий с единством биологических и психологических методов. Медико-педагогическая и психологическая помощь наиболее продуктивна на основных этапах формирования личности (до 5-7 лет).

Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного ребенка способствует и конструктивная организация его жития. Важно четкий распорядок дня, семейные привычки и традиции; если последовательность событий предсказуема, их низ неукоснительно соблюдать, повторяя изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и т.п.).

Сочетание четкой пространственной организации, расписания и игровых моментов может значительно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам бытового поведения.

Очень важным в терапии детского аутизма является использование специальной диеты, основанной на опиоидной теории детского аутизма. Из рациона ребенка необходимо исключить четыре компонента: глютен, казеин, глутамат натрия и аспартам.

Глютен содержится в четырех видах круп: пшеничной, ржаной, овсяной и ячменной. Казеин - белок, содержащийся во всех видах животного молока и молочных продуктов. Глутамат натрия - мононатриевая соль, которая существует в природе в виде глутаминовой кислоты, используют как пищевую добавку в производстве некоторых продуктов и напитков. Аспартам - искусственный низкокалорийный средство, умиляет продукты питания.

На фоне элиминационной диеты отмечается существенное улучшение социально-коммуникативного поведения детей: улучшается сон, они начинают смотреть в глаза родителям, замечать окружающий мир.

Медикаментозное лечение: патогенетический эффект медикаментозных средств максимален в возрасте до 7-8 лет, после чего медикаменты оказывают симптоматическое действие. В настоящее время наиболее рекомендуемый амитриптилин основное психотропное средство у детей дошкольного возраста (15-50 мг / сут.) Длительными курсами по 4-5 мес. Некоторые исследователи отмечают роль этиопатогенетического средства витамина B6 (в дозах до 50 мг / сут.).

Применяют атипичные нейролептики - рисперидон в дозах 0,5-2 мг / сут. в течение 1-2 лет. При их приеме редуцируются нарушения поведения, снижается гиперактивность, стереотипии, суетливость и замкнутость, ускоряется обучение.

Транквилизаторы не оказывают влияния на патогенетические звенья. Они влияют на невротическую симптоматику. Более уместны бензодиазепины. Традиционные нейролептики оказывают на клиническую картину неоднозначное действие. Лучшие препараты без выраженного седативного действия (галоперидол 0,5-1 мг / сут.; Трифтазина 1-3 мг / сут.), Иногда эффективны небольшие дозы неулептил. В целом существенного и стойкого улучшения нейролептики не обеспечивают. Заместительная терапия (ноотропил, пирацетам, аминалон, пантогам, баклофен, фенибут) используется развернутыми повторными курсами в течение ряда лет.

Перспективы медикаментозной терапии зависят от сроков начала, регулярности приема, индивидуальной обоснованности и от включенности в общую систему лечебно-реабилитационной работы. Огромная роль отводится психотерапевтической работе родителей с ребенком. Большинство аутичных детей не в состоянии учиться в обычной школе и нуждающихся в специальном обучении. Принято считать, что для аутичного ребенка лучше жить дома и посещать специальную дневную школу.

Атипичный аутизм (F84.1)

Общий расстройство развития, отличается от детского аутизма возрастом начала заболевания или одним из диагностических критериев:

• тот или иной признак аномального и / или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3 лет;

• отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной из психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (нарушения социального взаимодействия, общения; стереотипное, повторяющееся поведение);

• атипичный аутизм наиболее часто встречается у детей с глубокой умственной отсталостью, низким уровнем функционирования и у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи.