1. Актуальность темы:

Актуальность темы обусловлена тем, что ПТСР развивается в 50-80% тех, кто перенес тяжелый стресс. Распространенность ПТСР среди населения колеблется от 1% до 12% и достигает 30% среди населения, пережившего стихийные бедствия и катастрофы (McCauhey, 1994). Такая вариативность, определяемая как отсутствием единого четкого подхода к определению диагностических критериев данного расстройства, так и особенностями популяции и методов исследования.

Конкретные цели:

 Определять этиологические и патогенетические факторы психогенных расстройств

 Анализировать влияние психических факторов на больного

 Определять клинические симптомы и синдромы при Психогении

 Определять профилактику посттравматического стрессового расстройства

2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	Анатомия	Анатомия головного мозга
2.	Физиология	Физиология головного мозга
3.	Основы общей психологии	Психические состояния, эмоционально-волевая деятельность, стресс, состояние фрустрации.
4.	Неврология	Влияние неврологических заболеваний развитие и течение невротических расстройств.

3. Организация содержания учебного материала.

1. Определение понятия. Причины ПТСР.

2. Клинические особенности: эмоциональное отчуждение, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме. Вегетативные расстройства.

3. Нарушение социального функционирования. Тенденции суицидальные, к злоупотреблению психоактивными веществами.

4. Профилактика и лечение.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	30 мин.
4	Демонстрация методики обследования больных с ПТСР	18 мин.
5	Усвоение студентами методик обследования с ПТСР	15 мин.
6	Результат и конечная оценка знаний, задачи	5 мин.
ИТОГО		80 мин.

По определению МКБ-10 ПТСР называется "отсроченная и / или затяжная реакция на стрессовое событие (кратковременное или затяжное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать дистресс практически у любого человека".

Термин "расстройство" был использован осознанно, поскольку это не болезнь в полном смысле этого слова: по сути, это - нормальная реакция психики на ненормальные обстоятельства. К сожалению, эти симптомы и поведенческие признаки в большинстве случаев вызывают страдания и мешают личностному функционированию пострадавших

Этиология. Постоянным этиологическим фактором, вызывающим психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, является психическая травма, тем более сильная, если беда носит массовый характер, имеет большую разрушительную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, внезапности). В то же время психогении при экстремальных ситуациях нередко бывают не единственным вредным фактором: нередко они сопровождаются травмами головного и спинного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранением, кровопотерями.

Патогенез.При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят главным образом на системных уровнях. Благодаря этим функционально-

динамическим сдвигом нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воздействиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно теряет свою обычную регулирующим-синтезируя роль.

В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстремальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации или в виде патологической активизации определенных ее систем (адренергической), или, наоборот, патологического блокировки ее неспецифически-блокирующей импульсации. Вместе с изменениями в нервной системе происходят и гуморальные сдвиги, которые являются последствием стресса, вызванные не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интоксикации и т.д.).

Факторы, потенцируют риск развития ПТСР:

1. Психотравмы.

Травма, возникшей внезапно, с радикалом агрессии и угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения).

Эмоциональная травма, сопровождающаяся интенсивным напряжением.

2. Социальные.

Войны, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или этапы угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки привычного человеческого опыта - эти стрессы патогенные для всех участников событий.

3. Этнокультуральные.

Осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решают участники исторической драмы зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения.

4. Психологические.

Характерологические особенности - эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности. У детей-астенические черты характера.

Нравственная обстановка, сопровождающая стрессовую ситуацию. Способствуют формированию ПТСР моральная травма и моральный шок, возникающие в случае потери товарища, психологические реакции в виде чувства вины перед погибшими, чувство вины за содеянное, крушение прежних идеалов и представлений о людях, мир и власть.

5. Личностные и поведенческие расстройства.

Акцентуации личности. Нарушения поведения в детстве и низкий уровень развития. Зависимое поведение.

6. Медицинские факторы.

Наличие родственников с психическими расстройствами и алкоголизмом. Психическое расстройство в анамнезе. Органические заболевания ЦНС (травмы черепа, нейроинфекции и т.п.).

Соматическая патология. Ослабленный организм (недоедание, депривация сна).

Наличие психотравм в анамнезе.

7. Демографические факторы.

Дети, подростки, пожилые люди.

8. Ситуация после завершения психотравмирующего эпизода.

Социальное пренебрежение или отторжение участников боевик действий, ликвидаторов т.п.. Непризнание заслуг.

Факторы, лимитирующие развитие ПТСР.

• Способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь.

• Способность человека к эмоциональному самоконтролю.

• Наличие адекватной самооценки.

• Наличие хорошей социальной поддержки.

MJ Horowitz (1985) описал фазы ПТСР.

1. Отчаяния - острая тревога без ясного осознания значимости произошедшего.

2. Оспаривание - бессонница, амнезия, оцепенение, соматические симптомы.

3. Навязчивость - взрывчатые реакции, эмоциональная лабильность, хроническое состояние гипервозбудимости с нарушением сна.

4. Анализ понимания причин травмы и горя.

5. Завершение - новые планы на будущее.

В МКБ-10 определены следующие диагностические критерии ПТСР:

А. Больной должен подвергнуться воздействию стрессорные события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у каждого индивида.

Б. Устойчивое упоминание, или "оживления", стрессора в навязчивых реминесценциях, ярких воспоминаниях или частых снах, или повторное переживание горя влияния ситуаций, которые напоминают или ассоциируют со стрессором.

В. Больной должен выявить фактическое избегание или желание избежать обстоятельства, напоминающие или ассоциируют со стрессором.

Г. Любое из двух:

1. Психогенная амнезия, частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (которых до действия стрессора не было), представленные любыми двумя из следующих:

а) затрудненное засыпание или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева;

в) затруднение концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрости;

д) усиленный рефлекс с четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Выделяют острое (менее 3 мес.) и хроническое (более 3 мес.) течение ПТСР и вариант с отсроченным (через 6 мес. после воздействия стрессового фактора) началом.

У значительной части лиц ПТСР приобретает хронический характер. Кроме того, в случае ПТСР зачастую диагностируют коморбидные расстройства: депрессия, признаки генерализованного тревожного расстройства, фобии, зависимости от алкоголя и ПАВ.

Клинические признакиПТСР возникают после выхода больного из стрессовой ситуации.

На начальном этапе формирования ПТСР появляются тревожно-фобическим состоянием с плаксивостью, кошмарными сновидениями, дереализационными и деперсонализационными нарушениями. У больных возникают flashback’и - наплывы неприятных воспоминаний, связанных с психотравмой, нередко навязчивого характера, обычно без каких-либо внешних поводов. В сознании больного эти воспоминания очень яркие и вызывают у него те же ощущения, что и реальная трагедия. Очень сильное переживание вызывают и различные напоминания о прошлом, например в фильмах, телепередачах, рассказах окружающих. Эти повторные переживания развиваются на фоне эмоциональной подавленности, социальной отчужденности, снижении реакции на окружающее, ангедонии. Выраженная избегающее поведение, ухудшаются сон, снижаются память, концентрация внимания, появляется раздражительность, вспыльчивость.

Больные испытывают тяжесть в общении с окружающими, даже с родственниками, становятся отстраненными, замкнутыми, иногда злобными, проявляются внешние немотивированные вспышки агрессии. На работе эти пациенты не могут соблюдать субординацию и выполнять требования трудовой дисциплины. В семьях они не могут разделить переживания близких, нередко теряют работу и семью. Многие начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, токсичными веществами, усиливает их социальную дезадаптацию. Эти особенности поведения напоминают картину психопатоподобного синдрома. Однако для пациентов с ПТСР характерны тревога, тоска, чувство вины, бесполезности своей жизни, суицидальные мысли. Они страдают от повторяющихся воспоминаний о пережитой трагедии, которые часто появляются внезапно в виде ярких образных представлений (flashback), длящиеся до нескольких часов и сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями. У многих больных возникает страх засыпания, так как нередко во сне они "переживают трагедию".

Пациенты обычно не обращаются за медицинской помощью, так как считают, что люди, которые не пережили подобную трагедию, не смогут их понять. В случае благоприятной семейной атмосферы и хороших социальных условий у большинства больных наступает выздоровление. Однако в отдаленный период возможны нарушения сна, пессимистическое оценки того, что происходит вокруг. Нередко развиваются психоорганические изменения, вызванные различными сосудистыми нарушениями.

Принципы терапии и реабилитации.

В начальный период, когда необходима специализированная помощь больным, перенесшим катастрофу или стихийные бедствия, следует назначать также психофармакологических терапию. В этих случаях наиболее показаны транквилизаторы или антидепрессанты в невысоких дозах с целью нормализации сна и снижение эмоционального напряжения.

1. Немедленное начало лечения после психотравмы для предотвращения развития хронической формы ПТСР.

2. Комплексное, многолетнее лечение, включающее фармакотерапию и психотерапию.

Необходимо проводить комбинированное лечение антидепрессантами, транквилизаторами, снотворными препаратами, тимостабилизаторами, ноотропными препаратами, β-адреноблокаторами, антипсихотическими средствами и т.д., причем главная роль принадлежит антидепрессантам.

Наиболее распространенными методами психотерапии при лечении пациентов с ПТСР являются:

• бихевиоральный (поведенческий);

• когнитивный (или когнитивно-бихевиоральный)

• психодинамический.

Используют следующие виды психотерапии:

1. Индивидуальная психотерапия. Основная цель - помочь пациенту осознать истинную природу его проблемы, решить внутренние конфликты и жизненные кризисы.

2. Групповая психотерапия. Главная цель - помочь больному справиться с чувством вины, состоянием беспомощности и бессилия, эмоциональным отчуждением, раздражительностью, гневом и обрести утраченное чувство контроля над окружающими, состоянием беспомощности и бессилия.

3. Семейная психотерапия. Необходимо предоставить родственникам информацию о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности лечения этого заболевания и о возможном "flashback"-эффект.

4. Супружеская психотерапия. Основная задача помочь, супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих.

5. Социально-историческая коррекция. Основная задача - обсуждение ситуации и признание заслуг ветеранов в средствах массовой информации социальное одобрение участников боевых действий, ликвидаторов последствий техногенных катастроф и т.п..

На отдельных этапах ПТСР больные обычно не обращаются к врачам, потому что не оценивают свое состояние как болезненное и опасаются, что посещение психиатрических заведений может повлиять на их социальный статус. В то же время психологическая коррекция чрезвычайно важна для этих больных, их нужно убедить в необходимости получения терапии. Следует обучить больного относиться к своим расстройствам как к нормальной реакции на психотравмирующую ситуацию. Пациент не должен избегать всего, что связано с психической травмой, в частности воспоминаний о ней, важно помочь ему осознать ее рационально и преодолеть эмоционально. Эта работа требует от психотерапевта большого такта и терпения, проводить ее надо с учетом культурных и национальных особенностей людей, переживших катастрофу. Оказание психологической помощи должно длиться от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Признаки и симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей (по данным Американского Национального центра по PTSD):

Дети младшего возраста (1-6 лет) Бессилие и пассивность, отсутствие обычных реакций. Генерализованный страх. Повышенная возбудимость и несобранность. Познавательная путаница. Сложность говорить об этом событии. Сложность определять чувства. Ночные кошмары, другие нарушения сна. Страх расставания и цепляние за уход. Регрессивные симптомы (например, возврат ночного недержания мочи, потеря речи, двигательных навыков). Неспособность понять смерть, как неизбежность. Тревога о смерти. Соматические симптомы (такие как боль в животе, головная боль). Внезапная недвижимость.

Дети школьного возраста (6-11 лет) Чувство ответственности и вины. Повторяющаяся травматическая игра. Чувство тревоги при напоминании о событии. Ночные кошмары, другие нарушения сна. Обеспокоенность по поводу безопасности, озабоченность угрозой. Агрессивное поведение, вспышки гнева. Страх чувств, травмы. Пристальное внимание к тревоге родителей. Уклонение от школы. Тревога / забота о других. Поведенческие, эмоциональные, личностные изменения. Соматические симптомы (жалобы на телесные боли). Конкретные связанные с травмой страхи, общие страхи. Возрастной регресс (ведет себя как младший ребенок). Тревога разлуки. Потеря интереса к деятельности. Путаница, недопонимание травматических событий. Отсутствие четкого понимания смерти, причины "плохих" событий. Пробелы в недостатке понимания заполняются магическими объяснениями. Потеря способности к концентрации в школе, снижение успеваемости. Странное или необычное поведение.

Подростки (12-18 лет) Эгоистичность. Опасные для жизни инсценировки. Бунт дома или в школе. Резкие изменения в отношениях. Депрессия, избегание общения. Снижение успеваемости в школе. Попытка удалится и защитится от чувств стыда, вины, унижения. Чрезмерная активность с другими людьми, или отступление от других с целью урегулирования внутреннего конфликта. Склонность к несчастным случаям. Желание мести, активность связана с ответом на травму. Нарушение сна и питания, в том числе ночные кошмары.