1. Актуальность темы:

Показатели распространенности СДВГ в литературе существенно варьируют, от 2% до 20% среди детей школьного возраста по результатам исследования отечественных и 3-10% по результатам зарубежных ученых. К подростковому возрасту СДВГ сохраняется у половины школьников, у которых отмечено это расстройство, в некоторых случаях СДВГ сохраняется и в зрелом возрасте. У мальчиков СДВГ наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Конкретные цели:

 Демонстрировать умение выявить клинические проявления поведенческих расстройств, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

 Определять этиологические факторы и патогенетические механизмы у больных с поведенческими расстройствами, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

 Определять клинические симптомы у больных с поведенческими расстройствами, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

 Анализировать клинические проявления у больных с поведенческими расстройствами, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

 Определять методы лечебно-коррекционного воздействия у больных с поведенческими расстройствами, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

 Судить по экспертизе больных с поведенческими расстройствами, которые начинаются в детском и подростковом возрасте.

2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

№	Дисциплина	Знать
1.	Анатомия	Анатомия головного мозга
2.	Физиология	Физиология головного мозга
3.	Основы общей психологии	Психология личности
4.	Патологическая анатомия	Патология головного мозга, которая может приводить к развитию органических психопатий
5.	Неврология	Этиология и патогенез воспалительных, травматических, сосудистых заболеваний центральной нервной системы которые могут формировать органические психопатии.

3. Организация содержания учебного материала.

Определение понятия "синдром дефицита внимания с гиперактивностью".

Распространенность. Этиологические факторы и патогенетические механизмы возникновения СДВГ. Клинические проявления.

Расстройства социального поведения. Диагностика и дифференциальная диагностика. Динамика.

Прогноз.

Лечение СДВГ и поведенческих расстройств.

Медико-педагогическая коррекция. Социальная реабилитация.

Вопросы профилактики и экспертизы.

4. План и организационная структура учебного занятия

№	Вид работы	Время
1	Проверка присутствующих.	2 мин.
2	Выходной тестовый (компьютерный) контроль знаний. 10 тестов, оценка Критерии: 75% -79% - 3, 80% -89% - 4, 90% и> - 5.	10 мин.
3	Устный опрос и разбор темы	13 мин.
4	Усвоение студентами методик обследования больных с олигофренией	10 мин.
5	Итог и конечная оценка знаний, задачи.	5 мин.
ВСЕГО		40 мин.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет совокупность симптомов, которые проявляются снижением концентрации внимания, высокой двигательной активностью, импульсивностью и дефектом волевой свойств на фоне нормального, а иногда и высокого интеллекта.

Основной механизм этого синдрома заключается в недостаточной регуляции активного внимания и существенный эффект лечения может быть достигнут при применении препаратов группы стимуляторов ЦНС. Существующие представления о первичности раннего повреждения головного мозга способствовали появлению термина "минимальная мозговая дисфункция" (ММД), суть которой заключается в незрелости и дисгармоничности развития отдельных функциональных структур головного мозга, шо обеспечивают высшие психические функции, такие, как язык, чтение, письмо, счет , внимание, память. Дисфункция (недоразвитие, незрелость), а также локальное поражение отдельных зон коры головного мозга клинически проявляются двигательными нарушениями, нарушениями развития речи, расстройством формирования навыков обучения: дисграфией (расстройства письма), дислексией (расстройства чтения), дискалькулией (расстройства счета).

ЭтиологияСДВГ до сих пор изучена недостаточно. Среди многих факторов, имеющих значение в развитии СДВГ, ведущими считают наличие органического поражения головного мозга как следствие перинатальной патологии (вирусное поражение эмбриона или плода, асфиксия, плодовый алкогольный синдром и другие интоксикации) и патологии раннего детского возраста (черепно-мозговые травмы, интоксикации, инфекции, особенно церебральные). Особую роль играют семейный и психосоциальные факторы; наследственная предрасположенность к сомато-неврологической и психической патологии, злоупотребление родителей психоактивными веществами (алкоголь, наркотики и другие токсичные препараты), неблагоприятный моральный климат в семье, низкое социальное и материальное состояние семьи, неудовлетворительные бытовые условия.

Актуальная и теория о генетической детерминированности СДВГ. Мутации происходят в генах, которые регулируют дофаминовой обмен, что подтверждается результативностью лечения дефицита внимания и гиперактивности препаратами дофаминового ряда. Некоторые ученые высказывают мнение о нарушениях не только дофаминового обмена, но и обмена серотонина и норадреналина. Именно недостаточность норадреналина к нарушению активации ретикулярной формации, функция которой заключается в поддержании внимания и памяти, обеспечении обработки входных стимулов, интеграции процесса обучения. Невозможность исполнения ретикулярной формацией функции, активирует, затрудняет переработки различных стимулов, поступающих в мозг ребенка (слуховых, зрительных, эмоциональных). Избыток поступающей информации и невозможности своевременного ее обработки вызывает у ребенка отрицательные эмоциональные реакции в виде раздражительности, агрессивности и приводит к двигательного беспокойства.

Клинические проявлениясиндрома дефицита внимания с гиперактивностью обычно становятся заметными в раннем детском возрасте - в 3-5 лет. Основные симптомы: неспособность к сосредоточению, невозможность концентрации внимания и двигательная импульсивность.

Окончательно становится понятной наличие у ребенка СДВГ с гиперактивностью в начале его обучения в школе, то есть в 6-7 лет, когда к ней начинают выдвигать обычные для этого возраста требования: соблюдение дисциплины во время урока, выполнение школьных заданий, внимание для объяснения учителя. Ближе к подростковому возрасту определяющими становятся поведенческие нарушения, соответствует диагностической рубрике МКБ-10 - Гиперкинетичиий расстройство поведения.

СДВГ имеет три варианта клинических проявлений:

а) синдром дефицита внимания с гиперактивностью;

б) синдром дефицита внимания без гиперактивности;

в) синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Основные проявления включают:

Нарушение внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать, повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, непоседливые. Еще больше внимания снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.

Импульсивность. В виде неопрятного выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий, «влезание» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумение проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность более выражена и заметнее для окружающих.

Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки:

Нарушение координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития.

Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношениях со взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение», с точки зрения родителей и педагогов, - основной повод обращения к врачам.

Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у ​​многих детей низкая. Причины: невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерные парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак: несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.

Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.

Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость утром.

Расстройства социального поведения

Расстройства социального поведения - это устойчивые, длительные (не менее 6 мес.) диссоциальные формы поведения, характерные для подросткового возраста, чаще наблюдаются у мальчиков. Ключевыми проявлениями расстройств социального поведения является агрессивность и различные формы асоциального поведения на фоне враждебности и конфронтации по отношению к окружающим. Основной принцип поведения подростков - полное освобождение от обязательств и норм поведения в семье и обществе, стремление к получению удовольствий от жизни. Используются любые способы осуществления своих желаний, в том числе аморальные и асоциальные. Наиболее типичными проявлениями поведения подростков являются поздние возвращения домой с прогулок, игнорирование школьных занятий и подготовки к ним, прогулы в школе, лживость, грубость и циничность по отношению к взрослым, конфликты с родителями и побеги из дома; подростки начинают общаться с неформальными, в том числе криминальными группировками, употребляют алкоголь, токсические и наркотические вещества, участвующие в уголовных эксцессах. Протест со стороны родителей потенцирует проявление злости и жестокости. Поведение подростков становится открыто враждебным, дерзкой, с тенденцией "делать вопреки". Ярость подростков адресована всему миру, с особой жестокостью издеваются над животными, не задумываясь, лишают их жизни; могут нападать на случайных прохожих, обворовывать и бить их. Осознание ненормальности и поведения полностью отсутствует, причинно-Вслед связи поступков и последствий этих поступков НЕ выстраиваются.

Выделяют определенные варианты поведенческих нарушений у подростков.

 Расстройство поведения, ограничивается рамками семьи.

 Несоциализированное расстройство поведения.

 Социализированное расстройство поведения.

 Дерзкое оппозиционное расстройство.

Диагностику расстройств поведения проводят по критериям, главным из которых является наличие устойчивого паттерна дерзкого, асоциального и противозаконного поведения с нарушением общепринятых норм и прав окружающих: частые и выраженные проявления гнева и злости, выходящие за пределы возрастной нормы, частые конфликты с взрослыми; игнорирование требований взрослых; упорство со склонностью вывести из эмоционального равновесия окружающих взрослых, непризнание собственных промахов и вины за неправильное поведение, ожидание оскорбления со стороны окружающих; мрачный, раздраженный фон настроения; враждебность по отношению к окружающим, лживость и безответственность; задиристость, склонность к дракам, применение различных видов оружия; позднее возвращение домой, безжалостное и беспощадное отношение к окружающим с тенденцией нанесения телесных повреждений; варварское отношение к животным; умышленная порча, ломка чужих вещей или собственности; умышленное совершение поджога; умышленная кража чужой собственности, ценных вещей; уходи из школы, частые прогулы; побеги из дома на период более суток; совершения противоправных действий (кражи, грабежи), стремление к сексуальному насилию; издевательства над окружающими; ограбления со взломом автомобилей или помещений.

ЛЕЧЕНИЕ СДВГ И РАССТРОЙСТВ СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ:

Начинают лечение преимущественно с немедикаментозных методов, включающих организацию режима труда и отдыха, различные виды психотерапии, психолого-педагогическую коррекцию, методы релаксации. В период бодрствования ребенка должен быть четкий контроль за распорядком дня: время для приема пищи, для занятий, для игр, для сна. Обучение ребенка в школе желательно проводить в малочисленном классе с укороченным (до 30 мин.) Уроком, с постоянным контролем за деятельностью ребенка и поощрительными высказываниями в его адрес. В свободное от школьных занятий время ребенок должен быть вовлечена в спортивные соревнования или заниматься физическими упражнениями. Психолого-педагогическая коррекция должна включать гармонизацию семейного микроклимата и воспитательные захвати. Психотерапевтический влияние рекомендуется осуществлять в виде индивидуальной и групповой психотерапии, поведенческой психотерапии. Релаксационные мероприятия включают аутогенная тренировка по методу Шульца. При отсутствии эффекта назначают медикаментозную терапию.

Медикаментозное лечениеэффективно в 75-80% случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивается в подростковом возрасте; подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для того, чтобы выяснить, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерыва желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляется эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшить психическое развитие. В настоящее время используют: амфетамины - дексамфетамин (декседрин), метамфетамин; пемолин (цилерт).

В Украине и странах ближнего зарубежья препараты группы психостимуляторов не зарегистрированы и соответственно не используют для лечения. В настоящее время применяют вазоактивные средства и препараты группы ноотропов (аминалон, церебролизин, инстенон) трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин). В последнее время отмечается высокая эффективность лечения СДВГ методом транскраниальной микрополяризаиии, сущность которого заключается в лечебном воздействии небольшой силы постоянного электрического тока на ткани головного мозга.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина в дозах от 10 до 200 мг / сут., Другие анидепрессанты (дезипрамина, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны. Назначают и препараты: Н-1-блокаторы (дифенгидрамин) транквилизаторы; снотворные; клонидин; противосудорожные нормотимическим средства (вальпроаты, карбамазепин). Однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но и могут усугубить заболевание. В настоящее время считают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Прогноз СДВГи расстройств социального поведения зависит от ряда условий: своевременная диагностика, лечение и длительное наблюдение больных с СДВГ обеспечивают благоприятный исход этого расстройства. В некоторых случаях симптомы дефицита внимания приводят к задержке развития у детей младшего возраста, в более старшем возрасте - до диссоциальное поведения и патологии формирования личности. Пониженная обучаемость сохраняется на всю жизнь. Наличие симптомов СДВГ у взрослых затрудняет их повседневную жизнь, снижая организованность и контроль собственных действий и поступков.

Вопрос экспертизырешают индивидуально. Дети и подростки с СДВГ и расстройством социального поведения могут учиться в школе, однако в некоторых случаях - по специальной программе для детей с дефицитом внимания и гиперактивностью. Вопрос военной экспертизы зависят от наличия или отсутствия коморбидной патологии (шизофрении, психопатии), наличие сопутствующей психической патологии е показанием для освобождения от службы в армии. Вопросы судебной экспертизы с определением вменяемости и дееспособности детей и подростков с СДВГ и с расстройствами поведения включают общие принципы судебной экспертизы. Отсутствие психотических расстройств и умственной отсталости предполагают дееспособность в гражданском делопроизводстве и вменяемости в случае криминального поведения.