Лечение хронического гастрита тип с.
1. Прокинетики (мотилиум, церукал, мосаприд) в течение 2-3-х недель.
2. Антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол), М-холинолитики (гастроцепин, пирензепин), Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).
3. Антациды для связывания желчи в полости желудка (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавискон).
4. Препараты, которые купируют обострение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (сукральфат, алантон, сайтотек).
5. Минеральные воды слабой минерализации («Лужанская», «Поляна Квасова», «Моршинская») – в теплом виде без газа по 3/4 стакана 3 раза в день за 1,0-1,5 ч. до еды).
При эозинофильном хроническом гастрите целесообразно дополнительное назначение антигистаминних препаратов.
При лимфоцитарной хроническом гастрите, связанном с целиакией, строгое соблюдение аглютеновой диеты способствует полному выздоровлению. Средняя продолжительность лечения – 7-10 дней.
Реабилитация
Больным рекомендуется индивидуальный диетический режим (с исключением или ограничением индивидуально неприемлемым продуктов), режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается курение и алкоголь. Санаторно-курортное лечение (курорты Закарпатья, Миргород).
Диспансерное наблюдение
Диспансеризации подлежат больные с атрофическим ХГ. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – диспансерное наблюдение и повторные ЭГДС с биопсией для мониторинга возможного появления предраковых изменений 1 раз в 2-3 года.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений (т.е. симптоматики хронического эзофагита).
Этиология и патогенез. Возникновение гастроэзофагального рефлюкса связано с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, прежде всего с расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Различают физиологический (кратковременный, направленный на освобождение желудка от избытка воздуха, пищи, жидкости и т.п.) и патологический (количество забросов превышает 50 в сутки или продолжительность их составляет более 4,7 % от общего времени наблюдения), первичный (первичное нарушение замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода) и вторичный (возникает на фоне других патологических процессов) гастроэзофагеальный рефлюкс.
Значительное распространение в клинической практике получила классификация ГЭРБ, предложенная на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1998).
Классификация гэрб:
-
По происхождению:
Первичная (идиопатическая).
Вторичная:
1) при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
2) при системной склеродермии;
3) при ожирении;
4) при беременности;
5) при сахарном диабете;
6) вследствие употребления некоторых медикаментов (холинолитики, антагонисты кальция, седативные, p - блокаторы, нитраты, теофиллин и др.).
II. Клиническая форма:
1) желудочно-пищеводный рефлюкс без признаков эзофагита – неерозивна рефлюксная болезнь (НЭРБ), эндоскопически негативный вариант;
2) желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом (выраженность повреждения слизистой оболочки пищевода оценивается по Классификации эндоскопически позитивной ГЭРБ, Лос-Анджелес, 1998:
А – дефект слизистой оболочки (один или более ) размером менее 5 мм, ограниченный одной складкой слизистой оболочки пищевода;
В – дефекты слизистой оболочки размером более 5 мм , которые не выходят за пределы 2 складок;
С – дефекты слизистой оболочки, которые выходят за пределы двух складок, но захватывают менее 75 % круга;
D – дефекты слизистой оболочки , которые захватывают 75 % и более круга.)
3) пищевод Баррета (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода):
• короткий сегмент пищевода Баррета – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия меньше 3 см;
• длинный сегмент пищевода Баррета – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см.
III. Клинические варианты:
1) типичный;
2) атипичный (с внепищеводными проявлениями):
• коронароподибний, кардиальный;
• астматоидний;
• ларингофарингощний;
• кариесоподибний;
• шлунководиспепсичний;
• смешанный.
IV. Фаза:
1) обострение;
2) ремиссии.
V. По течению:
1) легкий;
2) средней тяжести;
3) тяжелое.
VI. Осложнения:
1) кровотечение;
2) пенетрация;
3) перфорация;
4) стеноз;
5) малигнизация.
Разделение ГЭРБ на эндоскопически на негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что более детальное изучение особенностей клинического течения ГЭРБ выявило существенные различия в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. В соответствии с решениями Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе в 2002 г., к НЭРБ следует относить:
• эндоскопический негативный вариант при наличии клинических данных;
• катаральный рефлюкс-эзофагит;
• отсутствие выраженных повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Баррета);
• наличие "малых изменений" (эритема, отек, повышенная ранимость).
Характерными клиническими проявлениями ГЭРБ являются следующие клинические синдромы:
1) эзофагеальных проявления:
-
диспептический синдром представлен изжогой, отрыжкой кислым содержимым желудка, дисфагия. Важна частота их появления, факторы, которые их вызывают;
-
болевой синдром – боль за грудиной, в эпигастрии, умеренной интенсивности, давящая, жгучая, различной продолжительности, связанный с приемом пищи. Пациенты, у которых симптомы появляются с частотой 2 раза в неделю в течение 4-8 недель и более , должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ. Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.
2) внепищеводные группы симптомов:
-
ротоглоточные симптомы (воспаление носоглотки, миндалин, кариес, фарингит, ларингит, синусит, отит);
-
респираторные симптомы (хронический бронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония, абсцесс легких, пароксизмальный кашель);
-
псевдокардиальные симптомы (эзофагит, язвы пищевода при эрозивной ГЭРБ, проявляющиеся длительным загрудинной болью жгучего характера некоронарогенного происхождения);
-
кардиальные симптомы (стенокардия вследствие спазма коронарных сосудов при забросе желудочного содержимого в пищевод).
Диагностика:
-
Эндоскопическое подтверждение эзофагита с прицельной биопсией слизистой оболочки.
-
Хромоендоскопическое исследование с метиленовым синим для выявления кишечной метаплазии больным с длительностью ГЭРБ более 5 лет.
-
ЭКГ – однократно.
-
Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) однократно.
Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен пациенту на основе типичных симптомов, после чего должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ИПП в полной дозе. Эффективность двухнедельного курса лечения ИПП является косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ. При применении новых современных ИПП (эзомепразол, рабепразол, пантопразол), эффективность теста можно оценивать на 5-7 день.
-
24- часовой пищеводный рН - мониторинга ( при неерозивний ГЭРБ).
-
Рентгенологическое обследование пищевода, рентгенокинематография: при подозрении на диафрагмальную грыжу.
-
Тест на H. pylorі – однократно.
Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлексной болезни проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью, раком пищевода, заболеваниями бронхов и легких, а также с стенокардией.
Принципы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Лечебное питание в фазу обострения – стол № 1, позже – стол № 2.
Медикаментозное лечение назначается в период обострения при наличии клинических симптомов:
1. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол).
2. Препараты, регулирующие моторную функцию пищевод (прокинетики (церукал, метоклопрамид, мотилиум).
3. Антисекреторные средства (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).
4. Антацидные средства (альмагель, фосфолюгель, маалокс).
5. Минеральные воды («Лужанская», «Поляна Квасова», «Моршинская» – в теплом виде без газа по 3/4 стакана 3 раза в день за 1,0-1,5 ч. до еды).
Минимальная продолжительность инициального лечения при неэрозивной ГЭРБ – 4 недели с последующим переходом на дозу, которая поддерживает ремиссию, еще, как минимум, в течение 4 недель. При эрозивно ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять от 4 до 12 недель, в зависимости от степени эзофагита с последующим длительным назначением поддерживающих доз ингибиторов протонной помпы при необходимости.
Основные критерии эффективности лечения – заживление эрозивных поражений пищевода, исчезновение изжоги, улучшение качества жизни. Частота рецидивирования в течение первого года после удачного завершения лечения составляет 39-65 % для эрозивной ГЭРБ и 78-91 % для неэрозивной ГЭРБ, что обусловливает необходимость длительной поддерживающей терапии. Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ и пищевода Баррета. Хирургическое или эндоскопическое лечение ГЭРБ может быть рекомендовано пациенту в следующих случаях:
• необходимость длительной медикаментозной терапии;
• недостаточный эффект медикаментозного лечения;
• диафрагмальная грыжа, большой объём рефлюксату;
• усложненная ГЭРБ (кровотечение, стриктуры, пищевод Баррета, рак пищевода);
• повторные аспирационные пневмонии;
• личное желание пациента.
Средняя продолжительность начального лечения – 1-3 мес. (в зависимости от формы ГЭРБ и тяжести эзофагита).