4.8 ПОрушення функції органів малого тазу

4.8.1 Резюме рекомендацій

Рекомендується

▪оцінка, дослідження, аналіз документації і лікування нетримання сечі ▪ поведінкова терапії нетримання сечі

Недостатньо доказів

▪ втручання при проблемах кишечнику

Нетримання сечі та фекалій різко збільшується після інсульту. Поширеність нетримання сечі спостерігається у 40-60% пацієнтів, госпіталізованих з гострим інсультом, з яких 25% продовжують зазнавати цієї проблеми при виписці з лікарні і у 15% ця проблема залишається через 1 рік після інсульту¹⁶⁴. Нетримання калу буває рідше, але викликає більше неприємних проблем. Існує дуже мало корисних даних про ефективність втручань, конкретно у пацієнтів, які страждають на порушення функції органів малого тазу після інсульту¹⁶⁵. Повинно проводитися звичайне лікування порушення функції тазових органів¹⁶⁶, хоча особлива увага повинна бути приділена практичним проблемам, з якими стикаються пацієнти з інсультом, наприклад, функціональні обмеження діяльності, афазія і когнітивні порушення. При відсутності даних з добре проведених РКВ слід користуватися настановою з належної практики^167,168.

	Кожна служба догляду за хворим з інсультом повинна мати і дотримуватися локальних настанов з нетримання сечі і фекалій, в тому числі рекомендацій щодо направлення до відповідних фахівців.

	Фахівці охорони здоров'я повинні обговорювати наслідки порушення екскреторної функції з пацієнтами, членами їх родини та особами, які за ними доглядають.

	Слід проконсультуватися у фахівців зі лікування порушення функції органів малого тазу.

Додаток 2 був підготовлений Групою з огляду настанови SIGN. як приклад підходу до лікування порушень екскреторних функцій після інсульту.

Коментар робочої групи:

В Україні фахівці зі лікування порушення функції органів малого тазу відсутні, проте, введення такої спеціалізації для середнього медичного персоналу, а також розробка локальних протоколів з лікування нетримання сечі і фекалій є вкрай необхідна.

4.8.2 Нетримання сечі

Нетримання сечі є серйозною проблемою для пацієнтів і їх сімей.

Професійний внесок, який полягає у систематичній оцінці та керуванні проблем стримування, може поліпшити результати і найбільший вплив може бути в гострій фазі реабілітації після інсульту164.

2-

Кожен пацієнт з нетриманням сечі повинен бути оцінений з метою визначення типу нетримання сечі. Звичайна оцінка повинна включати стандартну оцінку лікарів і медичних сестер165.

2-

Медична оцінка кожного пацієнта з нетриманням сечі повинна включати:

▪ анамнез — як довго нетримання сечі є проблемою;

▪ історію сечових і кишкових симптомів;

▪ історію застосування лікарських засобів, які використовуються на даний момент;

▪ акушерську історію для жінок;

▪ простатичні симптоми у чоловіків;

▪обстеження черевної порожнини з пальпацією сечового міхура;

▪обстеження прямої кишки (для обох статей) на закреп, геморой, тріщини і випадіння;

▪. вагінальне обстеження (для виключення випадіння, вагініту і неоплазії);

▪когнітивний стан;

▪аналіз сечі (на цукор, білки, кров, лейкоцити, питому вагу);

▪ аналіз середньої порції сечі при протеїнурії або гематурії (для мікроскопії та культури);

▪аналіз сечовини та електролітів;

▪тридобовий щоденник сечового міхура або діаграму частоти та об’єму випорожнення міхура;

▪об’єм сечового міхура після сечовипускання.

Наявні докази свідчать про те, що поведінкові стратегії, які використовуються в даний час у неінсультних пацієнтів, можуть бути ефективними у деяких пацієнтів, що перенесли інсульт. Наприклад164: ▪програми з допомоги туалету, наприклад, час сечовипускання або запит про сечовипускання у пацієнтів з інсультом, які не знають про стан свого сечового міхура або у осіб з когнітивними порушеннями. ▪ Вправи для сечового міхура з натужуванням для пацієнтів, які здатні до самообслуговування та адекватні (у поєднанні з вправами для м'язів тазового дна у чоловіків)169.

2-

Подальші рекомендації з оцінки нетримання сечі, а також фізичної та фармакологічної терапії є в SIGN 79. Лікування нетримання сечі в установах первинного рівня допомоги¹⁶⁶.

D	Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні пройти оцінку, обстеження та лікування нетримання сечі.

D	наявність або відсутність нетримання сечі повинні бути задокументовані у всіх пацієнтів після інсульту.

D	Поведінкова терапія нетримання сечі після інсульту повинна бути досліджена у випробуваннях на індивідуальній основі.

4.8.3 катетеризація

Служби з інсульту повинні мати протоколи щодо використання сечового катетера. Рішення про встановлення уретрального або надлобкового катетера повинно прийматися сумісно лікарями і середнім медичним персоналом, пацієнтами з інсультом та особами, що за ними доглядають (у разі необхідності).

Короткострокова катетеризація сечового міхура повинна негайно застосовуватися для лікування симптоматичної затримки сечі. Після усунення або вилікування етіологічної причини затримки сечі план лікування пацієнта повинен включити плановане обстеження без катетера. Періодична (самостійно або з допомогою) катетеризація може бути доречною під наглядом місцевого спеціаліста з нетримання сечі¹⁶⁶.

Іноді катетери можуть розглядатися для захисту вразливої шкіри у пацієнтів з хронічним нетриманням сечі, але вони можуть застосовуватися тільки тоді при умові, що всі інші лікувальні та стримувальні стратегії були випробувані і виявились неефективними. Тривале використання такої катетеризації повинно регулярно переглядатись і проводитися планове обстеження без катетера.

Питання тривалої катетеризації сечового міхура повинно розглядатися тільки після встановлення точної причини нетримання сечі і обгрунтуванння, неефективності радикального лікування. Співробітники, які встановлюють катетер, потребують відповідної постійної професійної підготовки. Вплив на статеву функцію необхідно враховувати при розгляді питання про довготривалу катетеризацію.

4.8.4 НЕТРИМАННЯ фекалІЙ

Нетримання фекалій — це неприємний наслідок інсульту, який значною мірою впливає на якість життя пацієнта і членів його сім'ї та осіб, що за ним доглядають.

Не виявлено жодних дієвих втручань при наявності проблем кишківника у хворих на інсульт.

Оцінка пацієнтів з нетриманням фекалій дуже схожа на оцінку нетримання сечі і направлена на виявлення основних причин даної проблеми. Закреп є проблемою і потребує лікування. Обстеження прямої кишки має дуже велике значення. Нетримання фекалій після інсульту може бути усунено у більшості хворих після лікування простих проблем фекального навантаження і інфекційної діареї (наприклад, спричиненої Clostridium difficile).

Є ряд стратегій лікування, які можуть допомогти відновити регуляцію екскреторних функцій:

▪ маніпуляції шлунково-ободовими рефлексами, якщо випорожнення відбувається після їжі.

▪ допомога пацієнтам сісти в туалеті після прийому їжі і забезпечення правильного положення в туалеті.

▪ за виняткових обставин регулярне застосовування клізми та препаратів для лікування закрепів.

	Для кожного пацієнта повинна бути розроблена індивідуальна програма нормалізації функції тазових органів та шлунково – кишкового тракту, орієнтована на його фізичні можливості, соціальні умови, клінічні дані та доступність медичної допомоги.

	При розробці програми щодо нормалізації функції кишечнику слід приділяти належну увагу способу життя людини і її уподобань щодо догляду.

	важливе значення має інформаційне забезпечення, навчання і підтримка пацієнта і осіб, які за ним доглядають.