9.3.3 Стено-окклюзирующие процессы интракраниальных и позвоночных артерий

9.3.3.1 Экстра-интракраниальный анастомоз

Экстра-интракраниальный анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями не имеет преимуществ при стенозах или окклюзиях СМА или ВСА в профилактике инсульта [349].

9.3.3.2 Стентирование при стенозах интракраниальных или позвоночных артерий

У пациентов с симптомным стенозом интракраниальных артерий ≥50 % имеется высокий риск повторного инсульта, как при поражении каротидной, так и при поражении вертебрально-базилярной систем (12% после 1 года и 15% после 2 года в бассейне пораженной артерии) [318, 350]. При выраженных стенозах (≥ 70 %) риск значительно более высокий, чем при стенозах меньшей степени выраженности (от 50% до 70%) [350]. Частота повторного инсульта после стентирования достигает 5 – 7% после 1 года и около 8% после 2 года [351, 352], однако частота осложнений, связанных с ангиопластикой или стентированием, может достигать 6% [353-355]. Рандомизированных исследований, сравнивавших ангиопластику и стентирование или комбинацию этих процедур при интракраниальных стенозах, не проводилось. В ряде нерандомизированных испытаний была показана выполнимость и достаточная эффективность интракраниального стентирования, однако сохранялся высокий риск рестеноза [355, 356]. Стентирование экстракраниальных сегментов позвоночных артерий технически осуществимо с небольшим периоперационным риском (как, например, было продемонстрировано в исследовании SSYLVIA), однако с высокой частотой рестенозов [356].

Коментар робочої групи:

В Україні хірургічне лікування стенотичних уражень церебральних артерій регламентується наказом МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія"», п.1.24 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із наслідками ішемічного інсульту, при оклюзіях і стенозах прецеребральних та мозкових артерій, які не викликають розвиток мозкового інфаркту».

Даний наказ визначає, що «Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій може виконуватись у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях з необхідним досвідом відповідних оперативних втручань. При лікуванні хворого у судинному або в рентген-хірургічному відділенні обов’язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції. До основних критеріїв, які враховуються у визначенні показань до оперативного лікування (прямого або ендоваскулярного), відносяться ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя хворого і ризик розвитку післяопераційних неврологічних ускладнень.».

Показання до оперативного лікування симптомних атеросклеротичних стенозів МЦА - сонних і хребтових в інтракраніальних сегментах - регламентуються наказом МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія":

Клінічний протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим з наслідками ішемічного інсульту, при оклюзіях і стенозах прецеребральних та мозкових артерій, які не викликають розвиток мозкового інфаркту

Шифр за МКХ-10: I 65.0-3, I 66.0-4, І 67.0, І 67.2, І 67.5, І 67.8, І 69.3

За визначеними показаннями можливо проведення реконструктивних ендоваскулярних втручань (ангіопластика і стентування) при симптомних інтракраніальних стенозах МЦА високого ступеню