10.2. Запобігання тромбоемболічним ускладненням у хворих, що перенесли інсульт

Тромбоемболія легеневої артерії є безпосередньою причиною близько 10% смертельних випадків після інсульту, і це ускладнення може бути виявлене приблизно у 1% хворих, які перенесли інсульт. Ризик венозних тромбоемболічних ускладнень у хворих, госпіталізованих із інсультом, становить 20-50%. Джерелом емболів, що потрапляють до легеневої артерії, зазвичай є тромби, які утворюються у венах нижній кінцівці (частіше – тієї, яка стала паралізованою внаслідок інсульту) або тазу. На додаток до спричинювання тромбоемболії легеневої артерії, яка становить загрозу життю, тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки з клінічними проявами уповільнює одужання, відновлення та реабілітацію після інсульту. Додаткові одвічно наявні фактори ризику можуть підвищувати небезпеку венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії, а тому на них слід звернути увагу у кожного хворого, який потрапляє у лікарню з гострим інсультом. Ризик тромбозу глибоких вен найвищий серед знерушених хворих та хворих похилого віку, які перенесли тяжкий інсульт.

Запровадження заходів для запобігання тромбозу глибоких вен після інсульту є покажчиком якості роботи інсультних центрів у США. Можливі підходи зниження ризику тромбозу глибоких вен включають ранню мобілізацію, профілактичне призначення антитромботичних засобів, використання зовнішнього стискаючого приладдя. Загальновизнаним є твердження про те, що рання мобілізація та належна гідратація знижують ризик тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії.

Рекомендації стосовно профілактичного застосування антикоагулянтної терапії для запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням у хворих з інсультом дещо суперечливі. У керівних положеннях Королівської колегії лікарів стверджується, що профілактичне лікування антикоагулянтами не слід застосовувати як узвичаєну практику.

Антикоагулянти призначаються для запобігання тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії серед тяжко хворих. Значна частина даних на підтримку застосування антикоагулянтів отримана з клінічних випробувань, в яких ці лікарські засоби використовувалися у хворих, що були знерухомлені внаслідок причин інших, ніж інсульт. Мета-аналіз показав ефективність цих засобів і у хворих з інсультом. Хоча підшкірне введення гепарину – нефракціонованого чи низької молекулярної маси – може запобігти венозним тромбоемболічним ускладненням, ця сприятлива дія може бути переважена підвищеним ризиком внутрішньочерепного крововиливу. Американська асоціація інсульту та Шотландська міжколегіальна мережа розробників керуючих положень рекомендують профілактичне застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) або гепарину низької молекулярної маси (ГНММ) або гепариноїду для запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням у знерушених хворих що перенесли інсульт. Профілактичне застосування НФГ або ГНММ показане у хворих з факторами що обумовлюють високий ризик венозних тромбоемболічних ускладнень – тривалим знерухомленням, ожирінням, діабетом, раніше перенесеним інсультом. У хворих з додатковими факторами ризику тромбоемболічних ускладнень слід співставити очікувану користь від профілактичного антикоагулянтного лікування НФГ дозі або ГНММ проти ризику серйозних геморагічних ускладнень [CSS, 2008]. Втім, ризик серйозних геморагічних ускладнень при профілактичному застосуванні антикоагулянтів – зазвичай відносно невисокий.

Суттєвої різниці ефективності та безпечності між НФГ та ГНММ не було виявлено. Хоча в одному дослідженні, що порівнювало застосування ГНММ (еноксапарину) та НФГ для запобігання тромбоемболічним ускладненням у хворих, які перенесли інсульт, частота тромбоемболічних ускладнень була дещо нижчою у хворих, яким вводився ГНММ, у порівнянні з хворими, які отримували НФГ, при рівній частоті ускладнень, висновки цього дослідження були не зовсім коректними, оскільки в дослідженні порівнювалися нееквівалентні дозування: еноксапарин застосовувався у дозі 40 мг на добу, що призначена для хворих з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, тоді як НФГ – у дозі 5000 МО двічі на добу, що зазвичай призначена для хворих з помірним ризиком.

Для довготривалого лікування зазвичай застосовуються пероральні антикоагулянти, такі як варфарин. Згідно результатам одного дослідження, низько-інтенсивне лікування варфарином ефективне у запобіганні венозним тромбоемболічним ускладненням. Ацетилсаліцилова кислота може бути ефективною при наявності протипоказань до застосування антикоагулянтів, хоча безпосередніх порівнянь з антикоагулянтами не проводилось. Хворим, у яких трапилася тромбоемболія легеневої артерії з тромбів у нижній кінцівці, при наявності протипоказань до призначення антитромботичних лікарських засобів, може бути необхідним встановлення фільтру у нижню порожнисту вену.

Досвід застосування зовнішнього стискання вен нижніх кінцівок, наприклад – еластичних панчіх або пристроїв для переміжного пневматичного стискання, – доволі обмежений. Хоча панчохи що забезпечують зовнішнє стандартизоване стискання кінцівок ефективні у запобіганні венозних тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих, їх ефективність після інсульту не доведена. Застосування зовнішнього стискання може бути доцільним у лікуванні хворих, яким не можуть бути призначені антикоагулянтні засоби.

Рекомендації

• У хворих, які вважаються схильними до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування (рівень обґрунтованості В) [CSS, 2008].

• Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту (рівень обґрунтованості С) [CSS, 2008; ESO, 2008].

• Рання мобілізація доцільна у всіх хворих з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту (рівень обґрунтованості С) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].

• Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх хворих на інсульт (рівень обґрунтованості А) [CSS, 2008].

• Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні знерушених хворих та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (рівень обґрунтованості А). Оптимальний час для початку такого лікування не визначений [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; ESO, 2008].

• Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти (рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].

• Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування хворих, яким не можуть бути призначені антикоагулянти (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; ESO, 2008].