8.3 Нейропротектори

Лікувальні засоби, що зменшують пошкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії (так звані нейропротектори), можуть зменшувати неврологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування, а потреба у нейропротекторах сьогодні є навіть більшою, ніж раніше. Потенційні мішені для втручань охоплюють ефекти збуджуючих амінокислот, таких як глутамат (екситотоксичність), трансмембранні потоки кальцію, активацію протеаз в клітинах, апоптоз, дію вільних радикалів, запалення, а також відновлення мембран і нейромедіаторних систем. В експерименті при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливі. Однак наразі жодна з цих речовин не продемонструвала беззаперечної ефективності (тобто здатності істотно поліпшувати клінічно значущі результати лікування захворювання) у контрольованих клінічних випробуваннях при ішемічному інсульті, і, відповідно, не отримала дозволу на клінічне використання за цим показанням у розвинених країнах. Слід зазначити, що не всі потенційні нейропротектори виявилися безпечними – в деяких дослідженнях результати в групі активного лікування були гіршими, ніж у контрольній групі, або частота небажаних подій виявилася неприпустимою.

Експерти висловили чимало міркувань та припущень щодо причин негативних результатів клінічних досліджень нейропротекторів. Більшість клінічних випробувань нейропротекторів були невеликими та/або мали певні вади дизайну (хоча були й достатньо великі та методологічно якісні дослідження, щоб дати надійні результати). Складність ішемічного каскаду (зокрема багатовекторна дія деяких сполук) робить малоймовірною результативність будь-якого засобу, який діє лише на одну з його ланок. Можливо, нові лікарські засоби та більш досконалий дизайн клінічних випробувань дозволять отримати докази того, що нейропротекція є корисною при лікуванні ішемічного інсульту. Потенційні нейропротектори можуть використовуватись як самостійно, так і разом з іншими втручаннями, зокрема фармакологічною або механічною тромболітичної терапією. Важливими перевагами нейропротекторів є можливість розпочинати лікування на догоспітальному етапі та відсутність потреби у швидкому проведенні нейровізуалізації. Згідно мета-аналізу даних клінічних досліджень, до найбільш перспективних засобів належать цитиколін та нейротрофічні фактори (такі як Церебролізин (пептидний препарат з мозку свиней) та гранулоцитарний колонієстимулючий фактор); ці засоби є безпечними, їх ефективність яких зараз вивчається у великих клінічних випробуваннях.

Наявність безпечного та ефективного нейропротектора принесла б користь більшості хворих на інсульт в усьому світі. Однак, щоб мати підстави рекомендувати втручання з ефектами нейропротекторів для лікування хворих з ішемічним інсультом, необхідно провести великий обсяг досліджень. Нещодавно були оприлюднені нові рекомендації STAIR, спрямовані на подальше вдосконалення наукових досліджень в цій царині. Триваючі клінічні випробування потенційних нейропротекторів вже найближчим часом дозволять отримати нові дані щодо їх безпечності та ефективності.

8.3.1 Рекомендації

На теперішній час жодні втручання або засоби з потенційними властивостями нейропротектора (здатністю зменшувати пошкодження або стимулювати відновлення мозку) не мають доведеної ефективності (поліпшення клінічно значущих результатів лікування ішемічного інсульту) і не можуть бути рекомендовані для клінічного використання поза межами наукових досліджень (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].