6. Класифікація та оцінювання тяжкості ішемічних інсультів (код мкх-10: I 63.0 – і 63.9)

Інсульт – це синдром, причини та прояви якого дуже неоднорідні. За даними сучасної літератури, число причин інсульту сягає 150, а у 25−40% випадків етіологія інсульту залишається невстановленою. Визначення підтипу (тобто механізму розвитку) ішемічного інсульту є важливим з декількох причин. Це дозволяє краще описати фенотип захворювання та провести стратифікацію ризиків у учасників клінічних випробувань, провести розподіл пацієнтів на групи у епідеміологічних дослідженнях та класифікацію хворих з метою вибору діагностичних та лікувальних заходів [1, 2].

6.1 Класифікація ішемічних інсультів

6.1.1 Основні принципи класифікації інсультів

Класифікація інсультів має передбачати можливість її використання як у клінічній практиці, так і у наукових дослідженнях, зокрема клінічних випробуваннях та під час вивчення профілактичних стратегій. До класифікації мають увійти основні типи церебральних інсультів (ішемічний інсульт, внутрішньомозковий та субарахноїдальний крововиливи, венозний інсульт) та спинномозкові інсульти. Визначаючи підтип ішемічних інсультів (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний або іншої етіології), слід обирати найбільш імовірний, проте не виключати можливості декількох причин (наприклад, ознаки ураження великих та дрібних артерій одночасно). Класифікація має ґрунтуватися на даних анамнезу, фізикального огляду та результатах вчасно проведених інструментальних та лабораторних досліджень [1, 2].

6.1.2. Робочій варіант класифікації ішемічних інсультів наведено в рамці 6.1 [1, 2]

Рамка 6.1. Класифікація підтипів ішемічних інсультів

1. Ішемічний інсульт, спричинений ураженням артерій (артеріальний інсульт) 1.1. Атеротромботичний ішемічний інсульт 1.1.1. Стеноз екстракраніальної артерії 1.1.2. Стеноз інтракраніальної артерії 1.2. Ішемічний інсульт внаслідок хвороби дрібних судин мозку (лакунарний інсульт) 1.3. Кардіоемболічний ішемічний інсульт 1.4. Ішемічний інсульт іншої етіології 1.4.1. Розшарування стінки (диссекція) церебральної артерії 1.4.2. Рідкісні або спадкові хвороби з ураженням артерій великого або середнього діаметру (мойа-мойа, фіброзно-м’язова дисплазія тощо) 1.4.3. Рідкісні або спадкові форми хвороби дрібних судин мозку (наприклад, ЦАДАСІЛ) 1.4.4. Коагулопатії 1.4.5. Васкуліти 1.4.6. Інші рідкісні стани 1.5. Ішемічний інсульт з кількома імовірними причинами 1.6. Криптогенний ішемічний інсульт (причину не встановлено) 1.7. Ішемічний інсульт, який не підлягає класифікації 2. Ішемічний інсульт, спричинений церебральним венозним тромбозом (венозний інсульт)

6.2 Діагностичне обстеження для встановлення підтипу ішемічного інсульту

6.2.1 Мінімальний обсяг обстеження [1, 2]

1. Документування основних факторів ризику: артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага (індекс маси тіла, окружність талії), малорухомий спосіб життя, хвороби серця та серцеві аритмії, судинні захворювання в родині, судинні події (інфаркти міокарду, інсульти, транзиторні ішемічні атаки, claudicatio intermittens) та втручання на судинах (наприклад, ендартеректомія чи ангіопластика/стентування) в анамнезі.

2. Лабораторні аналізи: клінічний аналіз крові з підрахунком числа тромбоцитів, гематокрит, МНО, ліпідограма, ферменти печінки, креатинін, глюкоза.

3. ЕКГ (+/− моніторинг), ЕхоКГ (за показаннями).

4. Візуалізація мозку (МРТ або КТ).

5. Візуалізація позачерепних церебральних артерій (дуплексне сканування, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна субтракційна катетерна артеріографія).

6. Візуалізація внутрішньочерепних церебральних артерій (транскраніальна доплерографія, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна катетерна субтракційна артеріографія).

6.2.2 Показання для дослідження стінок та порожнин серця (трансторакальна або крізьстравохідна ЕхоКГ, МРТ серця)

• Підозра щодо джерела емболів у серці, вади або пухлини серця

• Підозра щодо ендокардиту (інфекційний або неінфекційний)

• Підозра щодо відкритого овального вікна та/або передсердної септальної аневризми

• Пошук ділянок акінезії або аневризми у лівому шлуночку

• Пошук ознак фіброзу міокарду, кардіоміопатії

Крізьстравохідна ЕхоКГ показана у випадках, коли треба детально дослідити праві та ліві камери серця та/або грудну аорту, виміряти розмір відкритого овального вікна та підтвердити наявність септальної аневризми. Це дослідження має проводити кваліфікований оператор з досвідом обстеження хворих на інсульт.

6.2.3 Як діагностувати серцеві аритмії?

При гострому інсульті бажано проводити постійний моніторинг ЕКГ впродовж перших 24−48 год. перебування в лікарні. Холтерівський моніторинг рекомендується проводити у випадках, коли є підстави підозрювати серцеві аритмії, передусім фібриляцію передсердь (наприклад, аритмії в минулому або періодичне відчуття серцебиття/перебоїв в серці).

6.2.4 Коли показані дослідження системи гемостазу?

• Підвищене зсідання крові у родичів

• Молоді хворі з криптогенним інсультом

• Злоякісні пухлини, які можуть спричинити гіперкоагуляцію

• Венозні тромбози та/або тромбоемболії в минулому

• Повторні епізоди кардіогенної емболії у хворих з фібриляцією передсердь, якщо МНО в межах норми

6.2.5 Особливі випадки

У разі підозри щодо інфекційного ендокардиту необхідно терміново відправити кров на бактеріологічне дослідження та замовити ЕхоКГ. У разі підозри щодо розшарування стінки аорти необхідно негайно зробити КТ-ангіографію. У разі підозри щодо розшарування стінки (диссекції) церебральних артерій слід зробити МР-ангіографію разом з МРТ в режимі з пригніченням сигналу від жиру або катетерну артеріографію, щоб виявити крововилив у стінці артерії (щоб виявити ознаки розшарування артерії, дослідження має бути виконане впродовж перших 15 днів від початку захворювання).