Шлапак инфузионная терапия 2013

Напрями терапії. Основу лікування гіпертермії та лихоманки складають центральні антипіретики та група нестероїдних протизапальних препаратів. Препаратами вибору вважаються парацетамол 10-15 мг/кг на прийом до 3-4 разів на добу, ібупрофен 5- 10-15 мг/кг на прийом до 3 разів на добу.

Ацетилсаліцилова кислота протипоказана через можливість провокувати розвиток синдрому Рея.

Анальгін (метамізол) заборонено або обмежено у використанні у більш ніж 40 країнах світу через значну токсичність, ризик розвитку агранулоцитозу та велику кількість інших побічних ефектів, що інколи мають фатальний характер [71]. Але в Україні він ще призначається досить широко. Сьогодні застосування анальгіну рекомендовано обмежити лише випадками значної гіпертермії й резистентності до інших антипіретиків [14].

Нещодавно на ринку України з’явилася внутрішньовенна форма парацетамолу (Інфулган), що відкрило нові можливості в адекватному лікуванні гіпертермічних станів. Для лікування гіпертермії препарат застосовують у максимальній добовій дозі до 4 г. Інтервал між введеннями препарату повинен становити не менше 4 годин, зазвичай

241

використовують від 1 до 4 інфузій протягом першої доби, за необхідності тривалість лікування можна збільшити до 3 діб (12 інфузій). У дітей інфулган застосовують по 10 -15 мг/кг на введення, тобто 1,5 мл/кг. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг маси тіла.

У разі виникнення «блідої» лихоманки необхідно полегшити тепловіддачу, що досягається призначенням нейролептиків та вазодилататорів за умови стабільного артеріального тиску. Частіше за все використовують дипразин 0,25 мг/кг в/м або в/в у поєднанні з дроперидолом 0,05-0,25 мг/кг в/м або в/в. За відсутності дроперидолу можна застосувати аміназин 1,25 мг/кг маси тіла.

Фізичні методи охолодження можуть бути використані на тлі нейровегетативної блокади, досягнутої застосуванням нейролептиків. Це можуть бути: пузирі з льодом на ділянки крупних судин, зволоження шкіри з повітряним обдуванням, промивання шлунка й постановка клізм охолодженою водою, напівоцтові або напівспиртові обтирання шкіри.

Необхідно забезпечити пацієнта достатньою кількістю рідини, залежно від стану – ентерально або шляхом інфузійної терапії. Обов’язково обчислюють фізіологічні потреби пацієнта у воді за формулою «4+2+1» та підраховують втрати хворого з перспірацією. Зокрема, потрібно враховувати, що додаткові патологічні втрати води при лихоманці (за рахунок посиленого потовиділення та гіпервентиляції) складають 3 мл/кг маси тіла на кожний градус вище 37 °С на добу. Таким чином, у пацієнта вагою 70 кг підвищення температури тіла до 39,0 °С буде супроводжуватися додатковою втратою до 500 мл рідини на добу.

Обраховані за цими формулами потреби у рідині необхідно повернути хворому ентерально або у вигляді інфузії. Найчастіше доводиться комбінувати способи введення. Частину від потреби хворий може компенсувати перорально (їжа, пиття), все інше потрібно буде ввести у вигляді інфузій. Програма інфузійної терапії при гіпертермії може складатися з наступних інгредієнтів (табл.41):

242

6.17. Отруєння грибами

Всі гриби можна їсти, але деякі – лише один раз у житті!

Народна мудрість

Кількість отруєнь грибами в Україні залишається досить великою, хоч має деякі річні коливання і виражений сезонний характер. Основною причиною отруєнь залишається незнання населенням грибів та недотримання елементарних правил безпеки.

Як відмічають провідні сучасні мікологи, зараз існує більше 70 тисяч видів грибів, але вони недостатньо вивчені і відсутня едина система класифікації. Гриби розподіляють на вищі і нижчі. Для вищих характерна більш складна будова і вони мають ніжку та шляпку, хоч деякі види складаються лише із шляпки, а інші – із шляпки та слабо вираженої центральної чи бокової ніжки. Існує класифікація вищих грибів, «гастрономічні» принципи якої заклав ще Пліній Старший, згідно якій їх ділять на п’ять умовних груп: їстівні, умовно їстівні, неїстівні, отруйні; ті, що не мають харчового значення. Розроблена класифікація отруйних грибів, в основу якої покладено тропність грибних токсинів до різних органів та систем. Вони розділені на три групи: гастроентеротропні, нейротропні, гепато-нефротропні. Метью Дж. Елленхорн [87] наводить клінічну класифікацію токсичності грибів (таблиця 42).

Таблиця 42

Клінічна класифікація токсичності грибів (за М.Дж.Елленхорном, 2003)

244

Токсини, які уражують вегетативну нервову систему, з коротким латентним періодом

245

Токсини, які уражають шлунково-кишковий тракт, з коротким латентним періодом

На території нашої країни найбільш небезпечними залишаються бліда поганка або мухомор зелений (Amanita phalloides, бліда поганка), та поганкоподібні мухомори: мухомор вонючий (A. Virosa), мухомор весняний (A. Verna) та інші. Вони містять циклопептиди (фалоїдини ά, β, γ-аманітини). Ростуть у всіх регіонах нашої країни. Їх можна зустріти, як у лісах, посадках, так і в населених пунктах, з червня по листопад.Частіше всього плутають з печерицями, зеленушками, зеленими сироїжками. У молодих грибів край шапки прикріплений до ніжки, а коли він розпрямляється – на ніжці залишається кільце. Шапка різних відтінків біло-жовто-зеленуватого кольору, знизу вкрита білими пластинками. Ніжка циліндрична, білого або жовто-зеленого кольору, та її частина, що знаходиться в землі, має бульбоподібне або булавоподібне потовщення, яке вкрите широкою мішкоподібною вольвою. Частіше всього їх помилково приймають за сироїжки, зонтики та дикоростучі печериці. Токсини уражають шлунково-кишковий тракт, печінку, нирки, центральну нервову систему, ендотелій капілярів. Найбільш важким є ураження печінки аманітинами. Летальна доза аманітинів становить 0,1 мг/кг маси тіла хворого, 100 г свіжого гриба містить 10-15 мг токсину. Це означає, що одного гриба досить для того, щоб отруїлося кілька людей.Молоко

246

матері, що отруїлася цими грибами, може бути небезпечним для дитини. Небезпечні як смажені, так і варені гриби, оскільки токсини термостабильні. Крім того, з огляду на водорозчинність токсинів, досить однієї блідої поганки в певній кількості їстівних грибів, щоб вони розповсюдились по всьому об’ємупосуду. Отже отруюються всі, хто їв з цього посуду.

Клінічна картина. Існує певна послідовність перебігу отруєння. Перші клінічні симптоми виникають після латентного періоду, який в середньому триває 6– 12 годин, на фоні активного ураження організму токсинами. Стадія гастроентероколіту характеризується появою болю в животі, стійкої нудоти та блювання, поносу. Триває від 1 до 3діб. Легкі форми можуть обмежитися цією стадією. Інколи пронос може зберігатись і в подальшому. Це може призвести до розвитку важких водно-електролітних розладів, які, як правило, проявляються гіповолемією, гіпонатріємією, гіпохлоремією. Наприкінці першої доби з моменту отруєння можуть з’явитись зміни лабораторних показників функції печінки. Перш за все зменшується значення протромбінового індексу та підвищується активністьтрансаміназ.

Наступна стадія отруєння має назву уявного благополуччя, і розпочинається післятого, як стихають, або зменшуються прояви гастроентероколіту, а ураження печінки ще не досягає клінічних проявів, і настає деяка стабілізація стану.При тяжких отруєнняхця стадія може бути відсутньою, і на фоні тяжкого гастроентероколіту одразу виникають клінічні прояви ураження печінки. Отже чим довша ця стадія, тим кращий прогноз для пацієнта.

Наступною є стадія печінкової або печінково-ниркової недостатності, яка закінчується виздоровленням або смертю. Збільшуються розміри печінки, склери та шкіра стають жовтими, з’являються жовчні пігменти у сечі. Прогресує зниження протромбінового індексу та наростання рівня трансаміназ; тяжкість клінічного перебігу, а інколи і прогнозу захворювання перебуває в залежності від динаміки змін рівня цих показників. В тяжких випадках розвивається печінкова недостатність з явищами енцефалопатії та коагулопатії. В залежності від тяжкості ураження нирок, розвивається олігоурія або анурія з можливим розвитком гіпергідратації. Лабораторні показники характеризуються протеїнурією, циліндрурією, азотемією і, як правило, гіперкаліємією.

Лікування. Схема лікування отруєнь блідою поганкою. А. Запобігання всмоктування грибної отрути:

1)промивання шлунку, включаючи всіх, хто вживав гриби разом з отруєним;

2)пероральнi сорбенти (активоване вугілля 40-50 г та ін.);

3)призначити проносні засоби /вазелінове масло 50 г, сульфат натрію 33% 25-30 г, або сорбiт 1-2 г/кг маси тіла, при відсутності проносу.

Б. Антидотна терапiя: бензилпенiцiлiн 0,2 – 0,6 г/кг/за добу на протязі перших 2-х діб з моменту отруєння.

247

В. Прискорення елiмiнацii аманiтальних токсинiв з організму отруєного:

1)ранній плазмаферез для видалення токсинів,що зв’язались з білками плазми.

2)гемосорбцiя (гемокарбоперфузiя), гемодіаліз, ультрафільтрація – за відповідними показаннями в разі розвитку соматогенних ускладнень.

3)форсований дiурез.

Г. Гепатопротекторна терапiя:

1)глутаргін 40% 10,0 (4% 100,0) на добу, у подальшому з переходом на пероральну форму (0,5-1,5 г 3 рази на добу); при легких отруєннях за відсутності блювання, можна починати лікування з пероральних форм.

2)сiлiбiнiн (сiлiбор, легалон) 20 мг/кг на добу;

3)тiоктова (лiпоєва) кислота до 1000 мг/добу;

4)лактульоза 30-50 мл 3 рази на день;

5)гiдрокортизон 10-15 мг/кг/ на добу.

Д. Ситуативна та симптоматична терапiя: лікування порушень коагуляції, метаболічних, циркулярних та дихальних ускладнень, інфузійна терапія з метою детоксикації та корекції водно-електролітних порушень.

Інфузійна терапія в лікуванні отруєнь грибами

Обов'язковим у лікуванні екзота ендотоксикозів є гемодилюція, яка передбачає парентеральне водне навантаження кристалоїдами (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, розчин Рінгера-лактатний і ін.), колоїдами (розчини гідроексиетильованих крохмалів) та багатокомпонентними препаратами (реосорбілакт, ксилат). Це призводить до зменшення концентрації токсичної речовини в крові й прискорює її виведення із сечею.

Інфузійна програма визначається індивідуально з урахуванням рівня гематокриту, стану хворого, наявних клініко-лабораторних порушень. У більшості випадків співвідношення кристалоїдів і колоїдів становить 3 : 1 або 4 : 1, а добовий об’єм інфузії – 25-35 мл/кг маси тіла.

Форсований діурез полягає в інтенсивному «наводненні» хворого (в обсязі до 80100 мл/кг маси тіла на добу), зі стимуляцією діурезу невеликими дозами сечогінних препаратів, що призведе до лікувальної поліурії й посиленого виведення токсичних речовин нирками.

Інфузійна детоксикація може бути ефективна тільки за умови розумного використання її можливостей. У свою чергу, проведення цієї терапії повинно базуватися на знаннях фармакодинаміки інфузійних препаратів і можливостей їхнього впливу на відомі шляхи детоксикації.

248

Нові можливості для інфузійної терапії інтоксикацій, в тому числі при отруєнні грибами, відкрилися після початку застосування оригінальних вітчизняних інфузійних препаратів реосорбілакт і сорбілакт. Особливістю цих розчинів є збалансований за рівнями калію, кальцію й магнію склад та висока осмолярність препаратів. Завдяки високій осмолярності реосорбілакт і сорбілакт викликають надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції й перфузії тканин. Переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний простір призводить до збільшення ОЦК за рахунок збільшення обсягу плазми, що супроводжується гемодилюцією. Таким чином, здійснюється «дренування» інтерстиціального простору й звільнення його від токсичних факторів.

Крім того, відзначається виражена діуретична дія обох препаратів та ефект посилення моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту. Завдяки цьому токсини посилено елімінуються з організму.

Відомо також, що сорбітол, метаболізуючись до фруктози, нормалізує вуглеводний і енергетичний обмін. Це сприятливо впливає на функціональний стан гепатоцитів, у яких відновлюються запаси глікогену, що є очевидним внеском в інтенсифікацію процесів природної детоксикації.

Більш докладно про механізми дії реосорбілакту та сорбілакту – див. розділ 5.4 «Розчини багатоатомних спиртів». Детальну інформацію про способи детоксикації можно отримати також в розділі 6.13 цього посібника «Інтоксикаційний синдром».

Збалансована та комплексна інфузійна терапія при отруєннях блідою поганкою дозволяє зменшити рівень токсинемії та сприяє відновленню нормальних показників водно-електролітного і кислотно-лужного балансу.

Отруєння строчками. Строчок звичайний (Gyromitra esculenta), строчок гігантський (Gyromitra gigas) – ростуть переважно на піщаних ґрунтах у хвойних та змішаних лісах з квітня по травень. Шапка 2-10 см неправильної шароподібної форми, заокруглена або вугловата з глибокими складками, шоколадно-коричневого кольору. У строчка гігантського шапка може бути висотою 6-12 см, шириною до 30 см, світло- оливково-коричневого кольору [2].

Отруєння викликає гіромітрин (монометилгідразин). Симптоми отруєння виникають через 6-12 годин. Болі в животі, нудота, блювання, пронос (інколи з кров’ю), спазми м’язів, порушення координації. В подальшому можливий розвиток судом, уражень печінки.

249

Лікування. В якості антидота використовується піридоксин, введення якого знімає нейротоксичні ефекти і попереджує розвиток судом. Проводиться симптоматична терапія під контролем функції печінки.

Говорушка білувата (Clitcybe dealbata), говорушка сірувата (C. сerussata) містить мускарин та інші мускариноподібні сполуки, які стимулюють М-холінореактивні структури. Клінічна картина включає ознаки М-холінергічного синдрому – міоз, затуманення зору, профузне потовиділення, слинотечу, сльозотечу, спазми в животі, нудоту, блювання, водянистий пронос, падіння артеріального тиску, брадикардію.

Лікування. Як антидот вводять М-холінолітик атропін. Проводиться симптоматична терапія.

Гнойовик сірий або чорнильний (Corpinus atramentarius), гнойовик смолистий (C. picaceus), гнойовик складчастий (C. plicatilis). Росте з травня по листопад там, де багато гною тварин, звідси і походить його назва. Містить коприн, що має дію, подібну до антабусу. Тому, якщо протягом 5 діб після поїдання цих грибів вживають алкогольні напої, розвивається симптоматика, подібна до антабусної реакції. Прилив крові до обличчя та шиї, набухання шийних вен, набрякання та поколювання в кистях, металічний присмак у роті, тахікардія та гіпотензія, болі за грудиною, задуха, нудота та блювання, можливе профузне потовиділення.

Лікування. Антидоти відсутні. Проводиться симптоматична терапія з корекцією водно-електролітних порушень, розладів функції серцево-судинної та дихальної системи, седативна терапія за показаннями.

Мухомор червоний (Amanita muscaria), мухомор пантерний (A. Pantherina).

Поширений по території всієї України, росте з червня по листопад. Токсичною речовиною є іботенова кислота, мусцимол, мусказон, мікоатропін, які викликають розвиток холінолітичного синдрому. Головокружіння, втрата координації, нетверда хода, м’язові судоми та спазми, гіперкінетична активність, подібний до коми глибокий сон та галюцинації. Аборигени Східного Сибіру використовують мухомори як стимулятори ЦНС. Древні вікінги також приймали їх з метою підвищити бойовий дух в битвах [33].

Лікування. В якості антидота вводять антихолінестеразні засоби (галантамін, аміностигмін, фізостигмін). Проводиться симптоматична терапія.

250