Методика экстубации с использованием ремифентанила

Наличие эндотрахеальной трубки может индуцировать кашель, возбуждение, гемодинамические нарушения при выходе из наркоза. В некоторых группах пациентов (например, нейрохирургического профиля, челюстно-лицевого профиля, после пластических операций, с выраженными заболеваниями сердца или мозговых сосудов) такие ответные реакции нежелательны. В данных ситуациях возможны и экстубация в сознании, и экстубации в глубокой седации, но они далеки от идеала. Подавление кашля наркотическими аналгетиками и их способность купировать сердечно-сосудистые отклонения при экстубации известны на протяжении многих лет (113, 114). Инфузия наркотического аналгетика ультракороткого действия ремифентанила купирует такие нежелательные ответные реакции и может использоваться для обеспечения переносимости нахождения трубки у пациента, который находится в полном сознании и выполняет команды.

Инфузия ремифентанила широко описывалась в качестве метода обеспечения седации на фоне сознания для фиброоптической интубации на фоне спонтанного дыхания (115–119). Появляются данные за использование аналогичной методики при выходе из наркоза и экстубации (120–125). Ряд факторов оказывают влияние на дозы ремифентанила, необходимые для предотвращения кашля во время экстубации:  обусловленные состоянием пациента, особенностями хирургического вмешательства и обезболивания. Инфузию ремифентанила можно использовать двумя путями: продолжение введения препарата после исходного интраоперационного применения, назначение ремифентанила специально для экстубации. Успех данных методик лежит в исключении гипнотического компонента анестезии (ингаляционного препарата или пропофола) задолго до экстубации, что позволяет вводить ремифентанил методом титрования фармакологического эффекта адекватно клинической ситуации. В литературе описано большое разнообразие доз, но в целом введение методом титрования фармакологического эффекта преследует цель или исключить кашель (слишком малые дозы), или отсрочить выход из наркоза и апноэ (слишком большие дозы) (табл. 5).

 

Табл. 5. Последовательность применения инфузии ремифентанила для экстубации "с риском"

1. Рассмотреть вопрос об аналгезии после операции. При адекватности ситуации применить морфин внутривенно до окончания операции (126) 2. До окончания операции обеспечить инфузию ремифентанила с желательной скоростью 3. Ввести антагонисты мышечных релаксантов на адекватном ситуации этапе операции и выхода из наркоза 4. Прекратить введение анестетика (ингаляционного препарата или пропофола) 5. При использовании ингаляционного препарата применить смесь с высоким содержанием кислорода с целью полной элиминации анестетика, обеспечить мониторинг его концентрации 6. Продолжить вентиляцию 7. Ларингоскопию и отсасывание по возможности следует выполнить под непосредственным визуальным контролем 8. Перевести пациента в положение сидя 9. Не торопить события, не стимулировать пациента, ожидать, когда пациент откроет свои глаза по команде 10. Прекратить вентиляцию с положительным давлением 11. При адекватном спонтанном дыхании извлечь интубационную трубку и прекратить инфузию 12. Если спонтанное дыхание неадекватно, способствовать глубокому дыханию пациента и уменьшить скорость инфузии