Экстубация трахеи

Swaty Karmarkar, Seema Varshney

Перевод и адаптация: Светлана Попова (RSA)

Ключевые положения

• Проблемы, связанные с пробуждением и экстубацией, случаются чаще, чем при интубации; многие аспекты спорны при отсутствии четких протоколов и рекомендаций.

• Главной  задачей ведения всех постэкстубационных осложнений со стороны дыхательных путей является быстрая и эффективная подача кислорода.  

• Для гладкого пробуждения можно использовать введение в подманжеточное пространство раствора или спрея местного анестетика.

• Ларингоспазм - наиболее частая и иногда представляющая угрозу для жизни причина постэкстубационной обструкции дыхательных путей.

• Требуется разработка специальных алгоритмов для ведения пациентов с высоким риском постэкстубационных осложнений.

Респираторные осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%)[1]. Анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смерть и повреждение мозга при индукции анестезии снизился с 62% исков за период 1985-1992гг до 35% за 1993-1999гг. Это может быть отражением широкого внедрения рекомендаций по ведению дыхательных путей, которые преимущественно относятся к индукции анестезии. Напротив, число исков по поводу смерти и повреждения мозга, связанных с поддержанием анестезии, пробуждением и экстубацией осталось почти на том же уровне.  Разработка специальных протоколов для периодов высокого риска должна улучшить безопасность пациента. В этой статье приводится обзор противоречий и проблем, связанных с пробуждением и экстубацией после анестезии.  

Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?

Определяясь с моментом экстубации следует решить  два вопроса:  имелись ли какие-либо трудности при достижении контроля над дыхательными путями и насколько высок риск аспирации. Общее правило - пациентов следует экстубировать в сознании. Небольшое число исследований, включающих детей, показало, что при экстубации в сознании  частота осложнений   выше, как результат повышенной реактивности верхних дыхательных путей [1].  Тем не менее, конечной точкой бодрствования в этих исследованиях было принято восстановление глотания, но частота респираторных осложнений разительно снижалась, если экстубация производилась при самостоятельном дыхании у пациентов, которые могли открывать глаза [3].

Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции [1]. Систематический подход к экстубации показан на Рис.1.

 

Положение пациента

Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4]. Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации.  Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога  может быть вполне удобной [5].

Практика экстубации  в положении на спине полусидя противоречива.  Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой. Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга – прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы [5,6]. У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец  также облегчает самостоятельное  дыхание и экскурсию диафрагмы,  способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей.  Последние практические рекомендации предписывают  для пробуждения и экстубации у  пациентов с синдромом сонного апное  положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.

Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций. Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения [7].

У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой [3].