охрана труда / Normativni_dokumenti_files / Форма Н-1

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ:

______________________________

(підпис власника або уповноваженої ним особи)

______________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

«____» _________________ 200__ р.

АКТ № ___

про нещасний випадок

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

1. Дата і час випадку _____________________________

(число, місяць, рік)

________________________________________________

(година, хвилина)

2. Підприємство (установа, організація),

працівником якого є потерпілий _____________________

(найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником

якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, ________________

район ____________________________________________

населений пункт __________________________________

2.2. Форма власності _______________________________

2.3. Міністерство, орган, до сфери управління

якого належить підприємство _______________________

2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.5. Цех, дільниця, _________________________________

місце нещасного випадку ___________________________

3. Відомість про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _________________________

3.2. Число, місяць, рік народження ___________________

3.3. Професія (посада) ______________________________

розряд (клас)______________________________________

3.4. Стаж роботи загальний _________________________

3.5. Стаж роботи за професією (посадою),

під час якої стався нещасний випадок _________________

4.1. Навчання з професією чи видом

роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок _________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:

4.2. Вступного _________________________________

(число, місяць, рік)

4.3. Первинного ___________________________________

(число, місяць, рік)

4.4. Повторного ___________________________________

(число, місяць, рік)

4.5. Цільового ____________________________________

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом

роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок (для робіт підвищеної

небезпеки) _______________________________________

(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів

5.1. Попередній ___________________________________

5.2. Періодичний __________________________________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1. Вид події _____________________________________

6.2. Шкідливий фактор та його значення ______________

7. Причини нещасного випадку _____________________

8. Устаткування, машини, механізми,

транспортні засоби, експлуатація яких

призвела до нещасного випадку

_________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров’я потерпілого

9.1. Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп’яніння ______________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення

законодавства про охорону праці:

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада)

________________________________________________________________________

(порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів)

ДНАОП

_________________________________________________

(порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів)

11. Свідки нещасного випадку ______________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

________________________________________________________________________

(постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ____________________ ____________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

Члени комісії ____________________ ____________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

«____» ____________________ 200__ р.