охрана труда / Normativni_dokumenti_files / Форма НТ

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор «Січового колегіуму»

________ В.О.Єршова

«___» ________________ 200___ р.

АКТ № _____

розслідування обставин нещасних випадків невиробничого характеру

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого, рік народження _______________________________________________________________________________

2. Домашня адреса ________________________________________________________________

3. Місце роботи __________________________________________________________________

4. Нещасний випадок стався «____» ________________ ___________ р. ___________ годині

5. Місце, де стався нещасний випадок ________________________________________________ _______________________________________________________________________________

6. Стислий опис обставин нещасного випадку _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. _______________________________________________________________________________(повна назва лікувально-профілактичного закладу, яким встановлено діагноз _______________________________________________________________________________із зазначенням часу – дата, година)

9. Встановлений діагноз ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми:

Найменування	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

11. Висновок комісії: _______________________________________________________________

(зазначаються прізвища, ініціали осіб, у тому числі потерпілого, чиї дії призвели до

_________________________________________________________________________________ нещасного випадку, визначається зміст порушення законодавчих, нормативних актів)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Акт складено «____» ____________________ р.

Голова комісії ____________________ ______________

(прізвище, посада) (підпис)

Члени комісії ____________________ ______________

(прізвище, посада) (підпис)

____________________ ______________

____________________ ______________

____________________ ______________