охрана труда / Normativni_dokumenti_files / Форма Н-2

Форма Н-2

Загальноосвітній заклад інтернатного типу

«Запорізький Січовий колегіум»

№ ____ від «___»_________ 20___ р.

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові ________________________________________________________________________

особи, якій надсилається повідомлення,

________________________________________________________________________

адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку

(гострого професійного захворювання чи отруєння),

що стався (сталось) «___» ____________ 20___ р.

з _______________________________________________________________________

(акт за формою Н-1 про нещасний випадок від «___» ______________ р. № _____)

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку (потерпілий одужав, переведений на більш легку роботу, установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер) ___________________________________________________________________

4. Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи, робочих днів ___________________________________________________________________

5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи з «___» ______________ 20__р. по «­­­­­___» ______________ 20___р., тривалість тимчасової непрацездатності ___________________________________________________________________

6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:

   0. Сума доплати до попереднього заробітку при переведенні на більш легку роботу, грн.______________________________________________________

   1. Сума відшкодування підприємства витрат на виплату одноразової допомоги потерпілому (членам сім’ї та утриманцям померлого), грн._____________________________________________________________

   2. Сума відшкодування підприємством витрат на виплату одноразової допомоги потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн._____________________________________________________________

   3. Сума відшкодування підприємством потерпілому моральної шкоди,

грн. _____________________________________________________________

0. Сума внесків, що виплачена підприємством до фондів (пенсійного, соціального страхування тощо). грн. ______________________________________________

1. Сума штрафу, що виплачена підприємством за нещасний випадок або його приховування, грн. ________________________________________________

2. Вартість зіпсованого у зв’язку з аварією (нещасним випадком) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн. ____________________________

3. Інші витрати, грн. _________________________________________________

4. Сумарна шкода (без урахування наступних періодичних виплат), грн. _________________________________________________________________

Директор ____________________________________________________

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

Головний бухгалтер ____________________________________________________

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

М.П.