охрана труда / Normativni_dokumenti_files / АКТ ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор

загальноосвітнього закладу інтернатного типу «Запорізький Січовий колегіум»

___________ В.О.Єршова

«___» ________________ 2007 р.

Печатка підприємства

АКТ №___

про нещасний випадок

(складається в п’яти примірниках, термін зберігання на підприємстві, де стався нещасний випадок, 45 років)

1. Власник підприємства (міністерство, відомство, орган, до сфери управління якого належить підприємство)

2. Найменування підприємства

   0. Адреса підприємства:

республіка, область

місто, село, район

0. Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

1. Підприємство , що направило працівника______________________________

(найменування, адреса)

4. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого

5. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити)

6. Вік

7. Професія (посада)

розряд, клас

8. Стаж роботи:

   0. Загальний

   1. За професією (посадою), під час роботи, за якої стався нещасний випадок

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці:________________

   0. Інструктаж увідний______________________________________________

   1. Навчання за професією (освітою), під час виконання якої стався нещасний випадок_______________________________________________

   2. Первинний (повторний) інструктаж щодо роботи, яка виконувалась___________________________________________________

   3. Перевірка знань (для роботи підвищеної небезпеки)__________________

10. Дата і час нещасного випадку_______________________________________

(число, місяць, рік, година, хвилини)

_______________________________________________________________________________________________

(кількість повних годин з початку роботи)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

    0. Вид події_______________________________________________________

    1. Шкідливий фактор та його значення________________________________

    2. Причини_______________________________________________________

    3. Устаткування – джерело нещасного випадку_________________________

(найменування, тип, марка)

0. Перебування потерпілого в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння______________________________________________________

1. Заходи щодо усунення причини нещасного аипадку__________________________________________________________

№ з/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

13. Працівники, які допустили порушення законодавчих та інших нормативнних актів з охорони праці__________________________________

____________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_______________________________________________________________________________________________

професія, посада, статті, параграфи, пункти законодавчих та інших нормативних актів, порушених ними

_______________________________________________________________________________________________

13.1. Підприємство, працівниками якого є ці особи________________________

13.2. Наявність вини (вказати, які нормативні акти порушені):

підприємства________________________________________________________

потерпілого__________________________________________________________

сторонньього (іншого) підприємства____________________________________

сторонніх осіб_______________________________________________________

14. Очевидці нещасного випадку________________________________________

Акт складено________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Керівник (спеціаліст) служби

Охорони праці_______________________________________________________

(підпис)

Керівник структурного підрозділу

Головний спеціаліст) підприємства______________________________________

(підпис)

Представник профспілки або уповноважений трудового колективу з питань праці_______________________________________________________________

(підпис)

Лікар з гігієни праці санепідемстанції___________________________________

(підпис)

15. Найменування лікувально – профілактичного закладу, що встановив діагноз___________________________________________________________

    0. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою

лікувально – профілактичного закладу___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

0. Наслідок нещасного випадку______________________________________

____________________________________________________________________

(потерпілий переведений на легшу роботу, одужав, установлена інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер)

16. Витрати внаслідок нещасного випадку:

    0. Тривалість виконання легшої роботи (без видачі листка епрацездатності), робочих днів______ сума доплати до попереднього заробітку при переведенні, грн. _________

    1. Звільнено (за листком непрацездатності)

від роботи з “___”____________200_ р.

по “___”_______________200_ р.

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів__________

сума відшкодування витрат за листком непрацездатності до фонду соціального страхування, грн._________

0. Тривалість легшої роботи, що призначена лікувальним закладом після тимчасової непрацездатності, робочих днів

сума доплати до попередньього заробітку при переведенні,

грн. ________

0. Відшкодування витрат до фонду соціального страхування на виплату потерпілому одноразової допомоги, грн._________

1. Сума штрафу, виплачена підприємством за настання нещасного випадку, грн.______

2. Сума відшкодування підприємством витрат лікувальному закладу за лікування потерпілого, грн._______

3. Вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн._____

4. Інші витрати, грн.____

5. Сума щомісячних виплат підприємством компенсації:

фонду соціального страхування на відшкодування витрат у розмірі втраченого заробітку або його частини, а такожь витрат на медичну і соціальну допомогу, грн./міс.________

0. Сумарна шкода (без урахування наступних переодичних виплат), грн.______

(сума рядків 16.1-16.8)

Керівник структурного підрозділу (головний спеціаліст) підприємства

__________________________

(підпис)

Бухгалтер структурного підрозділу (підприємства)

___________________________

(підпис)

“___”______________200_ р.