ВВедение в психотерапию_Браунr / Дэннис Браун, Джонатан Педдер - Введение в психотерапию. Принципы и практика психодинамики

жительный эффект, повлияв на изменение взаимоотношений (Howells and Brown, 1986).

Широко применимы и разнообразные формы групповой терапии. Аналитическая групповая терапия может оказаться пол езной для пациентов, обладающих достаточно низкой мотивацией п роникновения в глубь собственной персоны, чья способность к выражению эмоций невелика. Они могут учиться на чужом приме ре и постепенно изменяться сами. Индивидуальная терапия отл ича- ется гибкостью, позволяющей максимально адаптировать ле чение к потребностям данного пациента, особенно если учесть, чт о в этом случае сеансы проводятся очень часто.

В 1979—1982 годах Кларкин и Фрэнсис создали обзор критериев отбора для семейной, групповой и краткосрочной терапии. На основе анализа обширной литературы и клинической прак тики ими создано ценное руководство, краткие результаты котор ого приведены нами в Приложении 2.

Почему помощь понадобилась именно теперь?

Этот вопрос часто задают, когда пациент обращается за пом о- щью к своему семейному врачу или психиатру. Ответ может пр о- лить свет на факторы, мешающие человеку приспособиться к ситуации, и показать силу его “Я” и способность к преодолени ю трудностей. Обращение может быть результатом взаимонало жения хронических и острых стрессов, например, длительного пери ода нереализованных потребностей и желаний или же следствие м последнего удара, вызванного разочарованием или утратой. Обр ащение нередко свидетельствует о том, что пациент раньше мно го раз успешно справлялся со своими проблемами самостоятельно и лишь впервые столкнулся с кризисом такой силы, который заставил его обратиться за помощью.

Определив ответ на этот вопрос, для чего врачу иногда требуется провести несколько бесед с пациентом, можно точнее р ешить, нужна ли пациенту психотерапия, а если нужна, то какая имен но.

На рис. 11 представлены психотерапевтические методы, о которых уже шла речь во второй части книги.

Какой бы ни оказалась проблема и каков бы ни был набор рассматриваемых методов, выбор подходящего типа психотерап ии никогда не является активным осмотром пассивного и инерт ного

181

пациента, как это часто бывает в других областях медицины . Нам необходимо активное сотрудничество с пациентом. Более то го, “кардинальное отличие от органической медицины состоит в том, что для нее достаточно, чтобы применение терапии было раз умно в глазах самого доктора, а от пациента требуется лишь выпо лнение предписаний врача, в то время как для психологической медицины существенно, чтобы необходимость терапии была оче видна не только врачу, но и пациенту” (Balint and Balint, 1961).

Какими свидетельствами о положительных результатах психотерапии мы располагаем?

На этот вопрос ответить так же нелегко, как на вопрос: “Кому может быть показана психотерапия?”. И по тем же самым причи - нам — существует очень мало исследований, учитывающих все зна- чимые факторы (уровень и тип психотерапии, особенности па циента и его проблем, личность и искусство терапевта, возможност ь рабо- чего альянса между терапевтом и пациентом). Способности ч еловека приспосабливаться сложно измерить и также непросто стан дартизировать методы лечения, по сути своей требующие исследован ия уникального опыта на разных уровнях сознания.

182

Легко проводить испытания лекарственных препаратов, где все таблетки одинаковы, а контрольной группе пациентов можно давать плацебо так, чтобы они об этом не узнали.

“Чем больше болезнь напоминает несчастный случай, тем выше результаты больничной медицины. Именно здесь применим принцип измерения “эффекта плацебо”. С другой стороны, чем больше болезнь связана с недостаточной цельностью сознания, тем меньше эффект так называемого научного лечения и тем менее применим принцип плацебо” (Balint and Balint, 1961).

Âпсихотерапии каждое терапевтическое отношение уникал ьно

èкаждый сеанс отличен от остальных. Да и во время индивиду - ального сеанса главным моментом может стать одна интерпр етация, давшая толчок к изменениям, а во время группового сеанса — опыт кого-то из участников. Проводить контрольные измерения в психотерапии крайне сложно из-за практической невозможност и точ- ного воспроизведения ситуации. Играют свою роль и длитель ные сроки терапевтического процесса. Если пациенту становит ся луч- ше, можно ли с уверенностью приписать это лечению, а не каки м- либо другим событиям, происходящим в его жизни? Рассматри - вая выбор метода, следует помнить, что динамическая психо терапия более сравнима с процессом обучения, чем с другими фор мами лечения.

Таким образом, вопрос, сформулированный в общем виде: “Какими мы располагаем свидетельствами о положительных рез ультатах психотерапии?” — будет таким же бессмысленным, как и такой же вопрос, отнесенный к хирургии. Тем не менее, затрачен о немало пыла на попытки дать ответ на этот вопрос, особенно теми, кто хотел бы доказать бесполезность психотерапии. Часто ц итируемые обзоры Айзенка (Eysenck, 1952; 1965), где он приводит свидетельства о том, что две трети пациентов-невротиков попр авляются независимо от того, лечат их или нет, подвергаются ост рой критике. Просто удивительно, в скольких статьях сравниваю тся пациенты, находящиеся вне лечебных заведений, излечившие ся благодаря психоанализу, с пациентами, которых после годич ного лечения в стационаре выписывают как выздоровевших. Эти гр уппы едва ли сопоставимы по типу и тяжести заболевания, соци альной обстановке и критерию изменений. Вряд ли сам Айзенк уд ер-

жался бы от критики, увидев подобные цифры в чужой статье.

183

Рассматривая случай спонтанных улучшений, Бергин (Bergin, 1971) считал, что наиболее правдоподобна оценка 30%, хотя и эта цифра, в свою очередь, подвергалась сомнениям. Очевидно, чт о у некоторых пациентов улучшение здоровья наступает по са мым разным причинам, и это нельзя не принимать во внимание. Фра нк (Frank, 1961) напоминал о необходимости различать спонтанное улучшение, наступившее в результате использования любой формы лечения, когда пациент получает помощь от признанного обществом целителя, а также выделял специфические преимуще ства, на которые претендует определенная форма лечения.

Дополнительные трудности создает то, что оценки состояни я самим пациентом, терапевтом и независимым экспертом очен ь часто слабо коррелированы.

Проштудировав огромное количество литературы, описываю - щей случаи воздействия разных типов психотерапевтическ ого вмешательства, Мельцофф и Корнрайх (Meltzoff and Kornreich, 1970)

обнаружили 101 исследование, в которых результаты сравнива лись в той или иной мере с контрольной группой — как правило — или с этой же группой в период отсутствия лечения, или с гру п- пой пациентов, лечившихся другим способом. Критерии включ а- ли наблюдаемое поведение, опросники, независимые рейтинг и, проективные тесты и Q-сортировки (тестирование различия м ежду представлением пациента о том, какой он есть и каким хот ел бы быть). В 81 исследовании результат был благоприятным, в 20 — нет.

“Экспериментальные свидетельства достаточны для того, чтобы отвергнуть нулевую гипотезу. В большинстве случаев из множества рассмотренных типов психотерапии и огромного диапазона различных расстройств позитивные сдвиги зафиксированы в гораздо большем числе случаев, чем можно было бы отнести просто за счет течения времени. Терапевты, о результатах работы которых шла речь, являются представителями различных видов терапии. Исследователи не выбирали группу специалистов с какой-либо выдающейся способностью” (Meltzoff and Kornreich, 1970).

Бергин (1967) привлекал внимание к “эффекту ухудшения” в психотерапии: в то время как одним пациентам становится лучш е, дру-

184

гим может стать хуже. Вряд ли вероятно ожидать чего-либо др угого, о каком бы лечении ни шла речь (это относится и к лекарства м, и к физиотерапии). Но, как указывал Бергин, если ухудшение набл ю- дается у значительного числа пациентов, положительный эф фект следует оценивать, внимательно измеряя влияние всех возд ействий. Ошибки в выборе метода лечения или способе его проведения , плохое взаимодействие между терапевтом и пациентом — все это может оказывать свое влияние на конечный результат.

Очень важно принимать во внимание индивидуальные характ е- ристики и пациента, и терапевта. Необходимость соблюдения этого требования была отмечена еще в проекте психотерапевти ческих исследований Меннинджерского фонда (Kernberg, 1972) и в исследованиях краткосрочной аналитической психотерапии, проведенных в Тэвистокской клинике Лондона Мэлэном (Malan, 1963; 1973). Мэлэн показал значение выработки критерия выздоровле - ния для каждого отдельного пациента. После тщательной пси ходинамической оценки (но до начала терапевтического возде йствия) исследовательской группой Мэлэна принималось решение, к акие изменения будут приняты как свидетельства в каждом конкр етном случае, когда фокусный конфликт, лежащий в основе симптом ов, был разрешен или модифицирован. Например, когда мы рассма т- ривали симптомы социально тревожной женщины, в основе которых лежал конфликт, выражающий ее боязнь вступить во вз аимоотношения с мужчинами, то свидетельством разрешения эт ого конфликта стало установление по окончании лечения длите льных гетеросексуальных отношений. Снижение уровня социально й тревоги само по себе не считалось свидетельством динамическ их изменений.

При проведении объединенного исследования, осуществлен ного Тэвистокской клиникой и Маутслейской больницей Лондона (Candy et al., 1972), для которого было привлечено более 50 кон- сультантов-психиатров, не удалось собрать данные по доста точному количеству случаев, удовлетворяющих критерию отбора. П ервой проблемой стало нежелание некоторых психиатров напр авлять для контрольного обследования описания работы с пациент ами. Второй причиной явилось предпочтение некоторыми психиа трами прямых контактов со своими районными больницами. Кроме то го, многим не понравилось требование включать в обследовани е всех пациентов, невзирая на то, была ли им показана психотерапе вти- ческая помощь. Психотерапевт, как учитель игры на скрипке , часто

185

не находит возможным тратить долгие часы на того, кто не сп особен добиться успеха. Кстати, это относится и к ученикам, и к пациентам.

Проблема оценки результатов психотерапии по-прежнему ос тается в достаточной мере нерешенной. Ждать ее адекватного решения, видимо, придется до тех пор, пока не появятся методы, соответствующие сложной и тонкой природе человека и его п роблемам, способным включать множество переменных, описыва - ющих пациента, терапевта и используемую психотерапевтич ескую методику. Развитие образования и социальных услуг происх одит на основе представления людей о том, что правильно и справ едливо, и никто не откладывает это развитие до той поры, пока не будет строго измерена эффективность школьного образова ния и семейных пособий — как бы ни было желательно получить подобные результаты. Подтверждение ценности психотерапевтич еского подхода может исходить от неожиданных косвенных источни ков, например, свидетельств социологии, доказывающей влияние недостатка поддерживающих отношений на развитие депресси вных состояний.

Как уже говорилось, выбор типа лечения должен зависеть и о т пациента, и от терапевта. Иногда выбор бывает ограничен в с илу местных условий. Этот дополнительный фактор нечасто прин имают во внимание критики, враждебно настроенные по отношени ю к психотерапии. Он также включается в научную оценку срав нительной эффективности различных форм психотерапии. Любо рски (Luborsky et al., 1975) пришел к следующему выводу на основании обзора исследований по сравнительной эффективнос ти: нет оснований предполагать наличие существенных различий м ежду долгосрочной и краткосрочной терапией, индивидуальной и групповой терапией, роджерианским консультированием и тради ционной терапией, бихевиористской и динамической психотерап ией. Блох (Bloch, 1982) предположил, что это является свидетельством влияния неспецифических факторов всех форм психотерапи и. В более поздних публикациях Люборски (Luborsky et al., 1988) идентифицировал основные конфликтные отношения как ведущие для предсказания возможности успеха применения психодинами ческой психотерапии.

В последнее десятилетие было много споров по поводу стати с- тики многочисленных исследований разных форм психотера пии в разнообразных условиях и самой различной обстановке. Так назы-

186

ваемый метаанализ (Smith et al., 1980) рассчитывает индекс силы воздействия путем вычитания среднего количества участн иков группы, которые еще не лечились (лист ожидания), из среднег о количества членов группы, получивших лечение, и последующ е- го деления этого результата на стандартное отклонение ко нтрольной группы (Gwynne Jones, 1985). На такой основе были проведены подсчеты по более чем 500 описаниям различных психологичес ких терапий и получены результаты, свидетельствующие о прево сходстве терапии над ее отсутствием. Получилось, что пациент, п о- лучивший лечение, чувствовал себя лучше, чем 80% не получавших лечения участников контрольной группы. Этот подход по д- вергся суровой критике, развернутой на методологической основе, и утверждалось, что его выводы, скорее, свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ психотерапии (Prioleau et al., 1983). Но и этот вывод также был подвергнут критике (Aveline, 1984; Bloch and Lambert, 1985). Споры все продолжаются, один из исследователей заметил: “Более реалистичным является пред сказание “спонтанных” изменений за период исследования на осн ове знания естественной истории рассматриваемых условий. Мо й опыт показывает, что резкие перемены могут произойти просто в результате решения пациента пройти лечение” (Gwynne Jones, 1985).

На самом деле, даже консультация психотерапевта зачастую приносит заметный эффект. В проведенном испытании психиа т- рического лечения экземы (Brown and Bettley, 1971), при сравнении дерматологического лечения самого по себе и в сопрово ждении психиатрического лечения, было обнаружено, что некото рые пациенты из контрольной группы прекрасно себя чувствова ли на протяжении следующих шести месяцев. Они приписывали это влиянию собеседования, которое проводил с ними психиатр, придерживающийся психодинамической ориентации. Когда усло вия проведения исследования изменились так, что контрольная группа только заполняла опросники, не встречаясь с психиатром , результаты группы стали весьма низкими и оставались таковы ми в течение последующих полутора лет.

Вопрос эффективности психотерапии имеет сегодня возрас тающее значение в свете финансовых ограничений национальн ой системы здравоохранения, требующего оправдания услуг их рентабельностью. Это совершенно справедливо и вызывает акти визацию усилий как противников психотерапии (Shepherd, 1979), так и ее сторонников (Aveline, 1984; Colvin et al., 1988). Вообще го-

187

воря, услуги психотерапевтов, предоставляемые в Великобр итании государственным здравоохранением, и так довольно огр ани- чены, а предвзятое отрицательное отношение к психотерапи и в совокупности с тяжелым финансовым положением государст венного здравоохранения грозит лишить многих нуждающихся п сихотерапевтической помощи. В Германии, например, услуги псих о- терапевтов, включая и психоанализ, оплачиваются государственной медицинской страховкой (Brocher, 1988). В Финляндии психотерапию рассматривают как форму реабили тации; услуги в области аналитически ориентированной и поддерж ивающей психотерапии, проводимой в течение двух—трех лет с це лью повышения работоспособности и развития способности к уч ебе, оплачиваются за счет социального страхования. Оценка рез ультатов показывает, что более 80% получили явную пользу, около тр ети проходивших психотерапию не имели болезненных симптомо в, но особенно полезной оказалась психотерапия для страдающи х невротическими расстройствами (Seppala and Jamsen, 1990).

Сложные проблемы, связанные с оценкой эффективности психотерапии, недавно были тщательно проанализированы Фона ги и Хиггиттом (Fonagy and Higgitt, 1989). Они пришли к выводу, что можно найти показатели, отражающие ценность психотерапе вти- ческих услуг, оказываемых местному сообществу, и что след ует срочно прийти к соглашению, по каким параметрам их оценив ать. Холмс и Линдли (Holmes and Lindley, 1989) нашли сильные доводы в пользу психотерапии в своем обзоре психотерапевти ческих исследований. Они красноречиво доказывают, сравнивая эту проблему с отношением к образованию сто лет назад: чем более д оступной является оплачиваемая государством психотерапев тическая служба, тем естественнее становится правильное отношени е к психотерапии как к основному праву, а не как к роскоши.

Наше мнение о том, что психотерапия имеет больше общего с образованием, чем с другими формами медицины, находит кос - венное подтверждение в исследованиях Слоане (Sloane et al., 1975). Это исследование посвящено проблемам лечения пациентов , страдающих неврозами средней тяжести и расстройствами лично сти. Эти пациенты после продолжительного первоначального зн акомства и оценки их состояния (которые сами по себе могли имет ь терапевтическое воздействие) были случайным образом распр еделены в три группы для четырехмесячного лечения. В одной груп пе применялись методы поведенческой терапии, во второй – мет оды

188

аналитически ориентированной психотерапии, а третья ост авалась на листе ожидания с обещанием приступить к лечению нескол ько позднее (с ними поддерживался телефонный контакт). За эти че- тыре месяца тяжесть симптомов уменьшилась во всех трех гр уппах, но в обеих лечебных группах — сильнее, чем в группе ожидания.

В лечебных группах результаты очень сильно зависели от ка чества отношений, сложившихся между пациентом и терапевтом. Хотя только группа поведенческой терапии повысила за эти четы ре месяца рейтинг и по трудовой, и по социальной адаптации, в пос - ледующие восемь месяцев, когда лечение было уже закончено, показатели группы динамической психотерапии по социально й адаптации продолжали улучшаться. Создается впечатление , что несмотря на короткий срок психотерапевтического воздей ствия, пациентам удалось глубоко усвоить процесс обучения. Эти р езультаты совпадают с более ранними, проведенными в Балтиморе исследованиями по сравнению состояния пациентов, прошедши х полугодовой курс индивидуальной, групповой или поддержи вающей терапии и впоследствии обследованных по прошествии п яти лет:

“Результаты подтверждают существующие предположения, что психотерапия приводит к двум различным, но связанным между собой типам воздействия — снятию бремени несчастья и улучшению функционирования лич- ности. Симптоматическое облегчение происходит, в первую очередь, благодаря ожиданию пациентом помощи, поэтому возникает быстро, независимо от того, какой именно вид терапии применялся. В некоторых случаях воздействие укреплялось еще и раздачей плацебо. Улуч- шение функционирования личности проявляется более постепенно и связано с типом терапевтического воздействия” (Frank, 1961).

Естественно предположить, что психотерапия, приносящая положительные результаты, запускает процесс обучения, ко торый затем продолжает развиваться самостоятельно. Он возника ет в отношениях между пациентом и терапевтом – краеугольном к амне всей динамической психотерапии – как на внешних уровнях п оддержки и консультирования, так и на глубинных уровнях исс ледования и анализа.

189

На какие результаты может надеяться любой пациент по окончании курса психотерапии?

Мы начали с примера миссис А., женщины, которой помогло первичное обращение к психотерапевту. На что же можно над е- яться человеку, прошедшему более интенсивный курс психот ерапии? Фрейд определял умственное здоровье как способность находить удовлетворение в труде и любви. Возможно, мы добавили бы сюда способность играть, другими словами, определили бы з доровье как способность находить удовлетворение в трудовы х, игровых и любовных отношениях. Может быть, это звучит слишком идеально, но во всяком случае менее идеально, чем определе ние, принятое Хартией Всемирной организации здравоохранения : “Здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия”. Такого магического решения всех п роблем психотерапия обеспечить не может, но она изо всех сил стре мится помочь людям обрести бо´льшую свободу и рост личности. Мы предоставим право произнести заключительные слова другому пациенту.

Мисс Z. обратилась к своему семейному врачу за психотерапевтической помощью, находясь в состоянии депрессивного кризиса, возникшего после второго аборта. В прошлом у пациентки один за другим происходили кризисы во взаимоотношениях. Какая-то часть ее личности склонялась к тому, чтобы, наконец, взять себя в руки, как ей удавалось это в прошлом, и забыть о своих трудностях до возникновения следующего кризиса. Всю жизнь она старалась быть “приятной людям”, отвечать их ожиданиям. Другая часть ее существа осознала, что на этот раз она действительно нуждается в помощи, чтобы вырваться из порочного круга неудавшихся отношений.

Во время курса психотерапии стало ясно, что аборт, послуживший причиной депрессии, оживил ее ранние детские чувства потери, пережитые при разводе родителей, со времени которого она научилась прятать все свои чувства за хорошо управляемым и вежливым внешним поведением.

Постепенно пациентке удалось войти в соприкосновение с утерянной детской частью собственной личности,

190