ВВедение в психотерапию_Браунr / Дэннис Браун, Джонатан Педдер - Введение в психотерапию. Принципы и практика психодинамики

му создается живая и творческая атмосфера, хотя и чреватая стрессами.

Не всем (это относится и к пациентам, и к персоналу) уютно в такой атмосфере, хотя большинство приспосабливается и по степенно учится ценить ее. Открытым остается вопрос, могут ли некоторые люди ощущать эту обстановку как антитерапевтиче скую. Одним из недостатков социальной терапии является затруд нительность положения пациентов, которым не подходит реализаци я системы в том подразделении, где они находятся: у них практ и- чески нет выбора — им остается только покинуть заведение.

Общее собрание в психиатрическом отделении больницы обнаружило, что среди пациентов накапливается взрывоопасное раздражение, о чем говорили их сообщения, связанные с несколькими неприятными событиями предыдущей недели и с нежелательными перестановками в персонале. Некоторые пациенты жаловались на недостаточное внимание к ним врачей, причем на фоне недостаточной квалификации медицинских сестер, не умеющих вовремя отметить ухудшение состояния здоровья пациентов. На последовавшем за собранием совещании персонала выяснилось еще и недовольство среди медицинских сестер поведением старшей сестры, уклонявшейся от открытого общения и не выполнявшей надлежащим образом свои должностные обязанности. Коллеги поддержали недовольных медицинских сестер, и это позволило решить проблему и восстановить нормальный моральный климат в коллективе. На следующем общем собрании удалось лучше разобраться и в жалобах пациентов. Стало понятно, что жалобы на недостаточное внимание врачей связаны с нежеланием брать на себя хоть какую-то ответственность, а также с “детским” стремлением полагаться на врача как на всемогущего родителя.

Задача социальной терапии состоит в создании терапевтич еской среды. Основным средством здесь являются общие собрания. Сторонники метода видят в этом связь между социальной систем ой и психотерапией:

“Общие собрания представляют собой создание новой социальной системы, ставящей основной задачей новые

151

формы лечения психических расстройств. Делается попытка подстегнуть развитие общества, чье “разделенное всеми членами понимание и общность интеллектуальных и эмоциональных воззрений” (Earl Hopper) основаны на изучении внутреннего мира психотерапевтическими методами. Такой взгляд предполагает, что психические заболевания приводят к нарушению общения (кстати, иногда это не только результат, но и причина психических заболеваний). При психических расстройствах остается возможность понять их значение, и у больных и здоровых общего гораздо больше, чем они склонны признавать. Психотерапевтическая точка зрения состоит в под- черкивании причин эмоциональных расстройств, появляющихся в результате того, что не удалось справиться с задачами развития, которые в свою очередь связаны с разрешением проблем зависимости, автономии и сексуальности. Решение этих проблем можно отыскать заново

âпроцессе психотерапии, причем оно может возникнуть

âпроцессе социального взаимодействия в группе, открывающей значительные перспективы для психотерапевти- ческой работы. Задача психотерапии в данном случае состоит в поднятии этих проблем на уровень осознанного понимания, где возможно более зрелое развитие адаптивных форм по сравнению с теми, что были доступны до этого...” (Pines, 1975).

Таким образом, терапевтический процесс социальной терап ии состоит в избавлении от конфликтов и блоков в общении в ус ловиях данного учреждения, создающего терапевтическую сре ду, в которой решаются практические проблемы и развиваются на выки межличностного общения.

Должно ли преобладать поддерживающее или исследующее на - правление в терапевтическом процессе, определяется потр ебностями пациентов, причем следует помнить, что эти потребнос ти весьма индивидуальны и различны у разных пациентов. Однак о обе функции важны, и национальная система здравоохранения до лжна обеспечивать доступность и того, и другого направления .

Попытки делать все разом имеют серьезные недостатки; ни п оддерживающая терапия, ни исследующее направление — психоанализ — не могут быть легко обеспечены в полной мере — прихо-

152

дится идти на компромисс. Поэтому политика концентрации п сихиатрической помощи в районных больницах единственного типа и недопущение развития альтернативных форм психотерапе втических услуг (как в стационаре, так и амбулаторно) недальнови дна и даже опасна.

Потребность больных, страдающих разнообразными расстро й- ствами, в квалифицированной помощи лучше всего может быть удовлетворена комплексной системой: у одних — острый период, у других — хронические заболевания, третьим нужна в первую очередь поддержка и медикаментозное лечение, четвертым н еобходимо воспользоваться услугами психотерапевта, чтобы р азобраться в своих проблемах и найти новые решения, причем одним бо льше подойдет бихевиористкая, а другим — динамическая психотерапия.

Во многих случаях психиатры все активнее участвуют в оказ а- нии услуг, организуемых местными сообществами, в частност и, проводя динамическую терапию. Вместе с социальными работ никами психиатры проводят социальную терапию в таких завед ениях, как дома престарелых и клубы. Идея социальной терапии, состоящая в том, что социальный контекст воздействует на происходящее в данном социуме, может оказаться полезной для обеспечения потребностей в психотерапевтической помощи раз ных типов и уровней.

Метод встреч и другие новые направления

В этом разделе будут рассмотрены разнообразные направле ния терапии, развивающие (каждое по-своему) тот или иной аспек т классической психоаналитической терапии. Эти направлен ия ставят своей задачей преодоление тех ограничений и недостат ков психоанализа, которые их родоначальникам казались наиболее существенными, а сегодня делают психоанализ ущербным и однобо ким.

Психоанализ возник как радикальное направление, бросивш ее вызов ортодоксальной медицине и психиатрии. Возможно, име нно поэтому он был с особой готовностью принят в Новом Свете, пропитанном демократическим духом равенства и равных во зможностей. Но со временем его постигла трагедия всех революц ионных инноваций — он стал частью установившегося порядка. “Движение за развитие человеческого потенциала” или “гумани стиче-

153

ская психология”, как его иногда называют, можно считать с ледующей революцией, восставшей против того, что стало каза ться в психоанализе консервативным. Во многом это движение был о чисто американским (Kovel, 1976) и уходило корнями в религиозную традицию (Marteau, 1976). Оно отличалось чрезвычайно оптимистичным представлении о природе человека и его спо собности совершенствоваться. Это представление контрастир ует с довольно пессимистичными взглядами Фрейда (1930), сформировавшимися у него к концу жизни и выраженными в его работе “Неудовлетворенность культурой”, где он пишет о неизбежн ом конфликте между требованиями инстинктов и культуры. Ново е движение привлекло множество людей, которые не считали се бя больными, но чувствовали некоторое “отчуждение” от самих себя и окружающих, “заблокированность” каких-то частей собств енной личности.

Возможно, косвенное влияние на развитие этих новейших направлений в психотерапии оказал расцвет философского эк зистенциализма (Heidegger, 1967), сосредоточившего внимание на попытках понять существование в противовес картезианскому сосредоточению на мышлении; на том, чтобы быть, а не на том, чтобы знать. В некотором смысле здесь произошла замена принципа cogito ergo sum принципом sum ergo cogito. Экзистенциальный упор на опыт индивидуума и его потребность смотреть в лицо том у, что человек смертен и обречен на одиночество, привело некотор ых философов (например, Сартра) к проповеди стоицизма перед л и- цом тревог и отчаяния. Это может привести и к поиску осмысл енных отношений по принципу “Я и Ты” с Богом (Buber, 1971) или с другими человеческими существами. Экзистенциальное мы шление оказало влияние на некоторых психиатров и психотерап евтов (May et al., 1958; Laing, 1960), считавших необходимость сознательного познания себя и других более приоритетной задач ей, чем рассмотрение бессознательных процессов или биологическ их аспектов природы человека. Название одной из ранних книг Родже рса (1961) — “Становление личности” — является провозглашением этого подхода. В психоанализе всегда присутствовало гума нисти- ческое течение, но лишь в последнее время оно стало громко заявлять о себе в форме растущего интереса к собственному опы ту, развитию и нарушениям личности (Jacobson, 1964; Kohut, 1977), к нарциссическим проблемам самооценки (Kernberg, 1975). Понятие истинного “Я” (self) в большей степени, чем абстрактное

154

понятие “Я”, относится к тому последовательному представлению о самом себе, которое у индивидуума существует на фоне его представлений о других (Fransella and Thomas, 1988).

Самым существенным отходом от устоявшейся психотерапев ти- ческой практики стало изменение отношений между терапев том и пациентом: переход от беседы к действию, перенесение акце нтов с понимания на выражение. Основным элементом динамическо й психотерапии, как уже неоднократно подчеркивалось в наше й книге, являются отношения доверия, вербальная коммуникация, понимание и приятие. Отношения доверия остаются краеугол ьным камнем всех видов психотерапии, включая любые самые новом одные течения, хотя роль терапевта становится более активно й и требующей большего самопроявления. На смену традиционно й форме приема пришли активные упражнения, в выполнение которых вовлекают пациента. Вместо терпеливого исследован ия, интерпретации, преодоления внутреннего сопротивления н а пути к пониманию проблем и изменений в нужном направлении тера - певт ставит своей целью добиться выражения чувств пациен та путем облегчения интенсивного опыта. Лечение проводится в с жатые сроки, часто сводится к семинарам в выходные дни или к двадцатичетырехчасовым “марафонам”. Чувствам придается большее значение, чем мыслям, проявление их (катарсис) станови тся важнее, чем рефлексии по поводу их происхождения. Эти тера - певты делают упор на а) “язык телодвижений” и единство тел а и разума; б) лечение по принципу “здесь и теперь”; в) терапевт и- ческое воздействие отношений “я—ты” между терапевтом и п ациентом. Однако эти представления являются базовыми и в пси хоанализе, и в других, отпочковавшихся от него направлениях .

а) Психоанализ всегда уделял внимание взаимодействию пси - хологических и физических процессов.

б) Понятие переноса предполагает, что наше прошлое продол - жает жить в настоящем, а психоанализ давным-давно признал , что терапевтическое воздействие явления переноса объясняет ся именно качественным присутствием в нем “здесь и теперь” (Strachey, 1934). Распространенным заблуждением является представлени е о том, что психоаналитики занимаются исключительно обсуждением далекого детства своих пациентов вне его влияния на “з десь и теперь”.

в) Аналитики прекрасно сознают важное значение собственн ой личности и “настоящих отношений” в противовес элементам пе-

155

реноса в отношениях “терапевт-пациент” (Klauber, 1981). Все это составляет основу терапевтического альянса.

Разумеется, более активное и директивное воздействие мож ет дать те возможности, каких не знает классическая форма пр оведения психоанализа, но верно и обратное: некоторые возможно сти теряются. Ускоренные методы не позволяют рефлексировать по поводу явлений переноса и контрпереноса, постепенно взле леивая ростки того доверительного общения, которое часто опр еделяет успех лечения. К тому же существует опасность, что акт ивная и директивная роль окажется особенно привлекательно й для терапевтов, стремящихся удовлетворить собственную жажд у власти. Именно для того, чтобы избежать подобной угрозы, от психотерапевта, проводящего психодинамический тренинг, тре буется в обязательном порядке прохождение психоаналитическ ой терапии и нахождение под наблюдением супервизора (Pedder, 1989b).

Хотя аналитическая терапия больше изучает защитное мышл е- ние, чем защитные чувства (особенно в случаях шизофрениче ского отчуждения от собственных чувств), но и чувства сами по себе могут быть защитными. Интенсивный опыт более активного ле - чения иногда приносит значительное облегчение или приво дит к эйфории, но без тщательного закрепления этот успех может оказаться преходящим. Недооценка потребности в защите часто приводит к психиатрическим осложнениям (проявляющимся прим ерно в 9% случаев) при применении метода встреч для помощи люд ям с неустойчивой или расстроенной психикой (Lieberman et al., 1973).

Сегодня появилось много новых направлений развития псих о- терапии (Dryden and Rowan, 1988). Большая часть, как это будет видно из кратких описаний, отражает один из аспектов пред ставлений Фрейда, более подробно разработанный его последова телями. Будут ли новые направления могильщиками старых, полно - стью вытеснив их, или сами вольются в существующую психот е- рапевтическую практику, став ее составной частью? Бесспор но, что эти методы представляют значительный интерес и помогли м ногим людям ощутить бо´льшую полноту жизни и обрести аутентич- ность, особенно тем, кого не принято квалифицировать как б ольных. Они могут помочь и другим людям (помочь которым не уда - лось традиционными методами) найти себя, используя экспрессивные методы творческой терапии (изобразительное искус ство, музыка, движение, драма (Jennings, 1983). Существуют свидетельства того, насколько эффективно применение некоторы х ак-

156

тивных методик на ранних стадиях групповой терапии, особе нно для людей, не привыкших выражать свои чувства и отношения словами. Позднее, овладев искусством словесного общения, они охотно отказываются от применения активных методов и бол ьше внимания уделяют спонтанной и свободно текущей беседе, пр о- водимой в процессе аналитической групповой психотерапи и (James, 1976).

Многие из этих новых методов входят в формы, изучаемые гуманистической и интегративной психотерапией. Программы таких тренингов сочетают психодинамический подход с гештальт -анали- зом, трансактным анализом, языком телодвижений, спиритуал ь- ным опытом и т.п.

Метод встреч (энкаунтер)

Карл Роджерс, американский евангелист, а позднее — ученыйпсихолог, приобретший известность своими трудами по неди рективному консультированию, стал одним из лидеров нового на правления — метода встреч. Как он сам писал, на развитие его идей оказали влияние два факта (Rogers, 1970). Одним из них явилась организация в 1947 году летних T-групп в Бетеле, штат Мэн (влияние идей Курта Левина). Создание этих групп привело к возн икновению Национальных лабораторий тренинга, где для менед жеров и руководителей высшего звена проводились занятия по искусству общения. В Великобритании подобная деятельность составляла содержание работы Тэвистокского института чел овеческих отношений (Rice, 1965). Другим направлением стала деятельность Роджерса и его коллег по Консультационному центру Ч икагского университета по проведению интенсивных краткосро чных курсов подготовки потенциальных консультантов госпитал ей для ветеранов второй мировой войны, проходившая примерно в эт о же время. Занятия проводились по несколько часов ежедневн о и заключались в оказании помощи потенциальным консультан там с целью полностью разобраться в себе, своих отношениях и по дходах, чтобы стать готовыми к предполагаемой работе с людьм и, чья психика была травмирована участием в войне. Эти занятия п риводили не только к укреплению навыков общения и умения ус танавливать отношения с другими людьми, но и к развитию и рос ту личности. Что касается Т-групп такого типа, они и сейчас при -

157

меняются для оказания помощи студентам и персоналу психи атри- ческих клиник (а также многих других подобных заведений) в развитии необходимых навыков. Познание самого себя и умение как следует разобраться в своих проблемах, используя реальны й опыт, входит составной частью в психотерапевтический процесс , причем это относится не только к пациентам, но и к врачу.

Метод встреч и тренинг сензитивности предполагает налич ие в группах от восьми до восемнадцати человек, причем в групп ах, сравнительно мало структурированных. Участники сами опр еделяют свои задачи, как правило, относящиеся к проблемам собст венной аутентичности и искренности в общении с другими. Обыч но у группы есть лидер, который создает атмосферу защищеннос ти, способствующую непосредственному выражению чувств и мы слей участниками. В таком климате рождается взаимное доверие, когда люди запросто высказывают свое неодобрение или восхищен ие и каждый начинает более терпимо относиться “здесь и теперь ” и к себе самому, и к другим, практически не принимая в расчет св ой прошлый опыт. Благодаря снижению порога защиты проявляет ся бо´льшая открытость общения, готовность к восприятию новых идей и прочих инноваций. Индивидуумы учатся сбрасывать с себя маски и открывать свое потайное “Я”.

На самом деле такое описание вполне подходит ко всякому п роцессу общения, используемому в любой форме психотерапии ( см. рис. 7). Но определенная последовательность событий характ ерна именно для метода встреч, проводимых в соответствии с нед ирективной методикой Роджерса. После некоторого периода “рас кач- ки”, во время которого обычно протекают защитные “светски е” беседы, возникают спонтанные структуры. Например, один из участников может сказать: “А не познакомиться ли нам?” Люд и называют себя, избегая некоторых личных пояснений. Если н а этом этапе возникают какие-то личные чувства, это бывает о быч- но чувство враждебности по отношению к кому-либо из участ ников группы или к лидеру. Лед сломан, люди пытаются объяснит ь свои ощущения. Иногда, высказывая опасения, они раскрываю т свои тревоги и боль, которые еще никогда и никому не открыв а- ли. Почувствовав поддержку товарищей по группе, которая с тановится спонтанным терапевтическим средством, человек с пособен открыться еще больше. Когда люди чувствуют, что их принимают такими, какие они есть на самом деле, а не благодаря

158

социальному интерфейсу, они отказываются от маски. Обратная связь, искренность, пусть и нелицеприятная, способствуют более полному представлению о самом себе и своем поведении. Атм осфера в группе создает обстановку сочувствия и взаимного п риятия, позволяет выразить близость, привязанность и благодарно сть. Настоящий эмоциональный и интеллектуальный контакт “зд есь и теперь” и является тем, что понимается под базовой встреч ей.

Для того чтобы облегчить такую встречу, иногда используют специальные методы, такие как направляемые “сны наяву” ил и групповые фантазии, ролевые игры, психодрама. Некоторые с о- здатели этого направления подчеркивают значение физиче ского и невербального опыта (Schutz, 1967). Например, потребность в контакте исследуется путем упражнения: всем участникам г руппы завязывают глаза и дается задание найти друг друга наощуп ь. Конкуренция отображается двумя людьми, сцепившими руки и пыт а- ющимися спихнуть друг друга с места. Доверие и привязанно сть выражаются “укачиванием”, когда одного из членов группы в се остальные качают на руках, словно баюкают младенца. Сам Ро д- жерс выражал сомнение в том, что стоит чрезмерно увлекать ся такими методами, предпочитая использовать их, если подход ящая ситуация возникает спонтанно, а не как заранее заготовлен ные трюки.

Несомненно, в группах встреч люди приобретают интенсивны й опыт, многим удается достичь большей аутентичности и боль шего согласия с самими собой в результате полученной возможно сти быть до конца откровенными, а также многое узнав благодаря обр атной связи в группе.

Некоторые эзотерические “культовые” движения использую т смесь методов из групп встреч, групповой поддержки и дире ктивного лидерства, для того чтобы повысить самооценку индиви дуума и дать ему почувствовать себя хозяином своей судьбы. Но открытость и поверхностное изменение отношения сами по себ е еще не означают просветления и преодоления глубоких бессозн ательных конфликтов. Более того, следует проявлять осторожност ь в отношении лиц с неустойчивой и травмированной психикой, к ак уже говорилось выше. Противоположные желаемым результат ы чаще всего возникают в группах, где занятия ведет более ск лонный к директивным методам и провокациям харизматичный ру ководитель.

159

Психодрама

Психодрама — детище Якоба Морено (1892—1974). Он родился в Румынии и вырос в Вене, где не только изучил философию и медицину, но и глубоко погрузился в мир искусства и даже из давал литературный журнал. В начале 20-х годов Якоб Морено про - водил занятия с детьми в игровых группах парков Вены, а зат ем создал импровизированный “Театр спонтанности” (Moreno, 1948). Дэвис (1976) описывает, как Морено обнаружил, что актриса его театра, создававшая на сцене мягкие, наивные обр азы, выйдя замуж, повела себя в семье как фурия. Морено стал давать ей роли отвратительных персонажей, что значительно перем енило к лучшему ее поведение в семье.

Эмигрировав в США в 1925 году, Морено использовал свои идеи при лечении эмоциональных расстройств. Он применил г рупповую психотерапию (поговаривают, что сам этот термин пус тил в обращение именно он), где участники с помощью ролевых игр изучали конфликты, лежавшие, по его мнению, в основе их неврозов. Например, молодой женщине приходилось играть роль нежного беспомощного создания в угоду отцу и в то же время — сильного и уверенного человека, каким хотела ее видеть ма ть, всю жизнь мечтавшая о сыне, которого у нее никогда не было. Распространенным примером подобного конфликта является ча сто встречающаяся ситуация, когда женщина пытается сочетать в себе традиционную роль жены и матери, выполняющей ответственн ую работу.

Направляющая роль терапевта сродни роли режиссера в теат ре. В некоторых заведениях занятия психодрамой проводятся н а специальном круглом подиуме, чтобы подчеркнуть сходство с те атральной сценой. Группа из 6—12 человек в течение полутора—двух ч асов по очереди разыгрывает свои проблемы. Тот, кто является в д анной ситуации “главным героем” — протагонистом, помогает остальным правильно сыграть отведенные им роли, подробно оп и- сывая свою психодраму в мельчайших деталях. Временами руководитель поручает кому-то выступить в роли протагони ста (поменяться с ним ролями), чтобы подстегнуть процесс идентиф икации и импровизации. Затем все участники группы обменивают ся мнениями (на основе собственного жизненного опыта), как пр е- одолеть конфликт. Наглядное изображение и доброжелательное

160