ИВБР

Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия

•Извлеките матку из брюшной полости и осторожно потяните для создания натяжения.

•Дважды пережмите и перережьте круглые связки ножницами (Рисунок P - 55). Пережмите и перережьте ножки круглой связки, но лигируйте их только после перевязки маточной артерии, что позволит выиграть время.

oдо точки, где висцеральный листок брюшины, покрывающий мочевой пузырь, переходит на нижнюю поверхность матки по средней линии;

oИЛИ до разрезанной при кесаревом сечении брюшины.

•Используйте два пальца для отодвигания заднего листка широкой связки вперед, точно под трубой и

яичником, рядом с краем матки. Проделайте отверстие, размером с палец, в широкой связке, используя ножницы. Дважды пережмите и перережьте трубу, собственную связку яичника и мезосальпинкс через отверстие в широкой связке (Рисунок P - 56).

Мочеточник близко расположен к маточным сосудам. Мочеточник должен быть идентифицирован и обнажен для того, чтобы избежать его повреждения в ходе хирургических манипуляций или попадания в шов.

•Разрежьте задний листок широкой связки книзу по направлению к маточно-крестцовой связке, используя ножницы.

•Захватите край вскрытой пузырно-маточной складки щипцами или маленьким зажимом. Пальцами или ножницами отслоите мочевой пузырь книзу от нижнего сегмента матки. Прилагайте давление в направлении книзу и внутрь, к внутренней части шейки и нижнему сегменту матки.

•Определите положение маточной артерии и вены с каждой стороны матки. Нащупайте место перехода матки в шейку.

C-97

•Дважды пережмите маточные сосуды под углом 90° с каждой стороны шейки. Перережьте и дважды перевяжите хромированным кетгутом №0 (или полигликолевой нитью) (Рисунок P - 57).

•Тщательно осмотрите операционное поле на предмет обнаружения продолжающегося кровотечения. Если маточные артерии перевязаны правильно, кровотечение должно остановиться и матка должна выглядеть бледной.

•Вернитесь к пережатым ножкам круглых связок и трубно-яичниковым связкам и перевяжите их хромированным кетгутом

№0 (или полигликолевой нитью).

•Ампутируйте матку выше уровня перевязки маточных артерий, используя ножницы (Рисунок P - 58).

•Ушейте культю шейки отдельными швами хромированным кетгутом №2-0 или №3-0 (или полигликолевой нитью).

•Тщательно осмотрите культю шейки, листки широкой связки и другие образования дна таза на предмет обнаружения кровотечения.

•Если легкое кровотечение продолжается или подозревается нарушение свертывающей системы, проведите дренаж через брюшную стенку (стр.A-51). Не проводите дренаж через

культю шейки, так как это может вызвать развитие послеоперационной инфекции.

•Убедитесь, что нет кровотечения. Удалите сгустки тампоном.

•Внимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.C-91).

•Ушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0.

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

C-98

•Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.

•Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.

Тотальная гистерэктомия

Для проведения тотальной гистерэктомии требуются следующие дополнительные шаги:

•отсепарируйте мочевой пузырь книзу, освободив 2 см верхушки влагалища;

•вскройте задний листок широкой связки;

•пережмите, перевяжите и перережьте маточно-крестцовые связки;

•пережмите, перевяжите и перережьте кардинальные связки, содержащие нисходящие ветви маточных сосудов. Это очень важный шаг операции:

oзахватите связку вертикально большим зубчатым зажимом (например, зажимом Кохера);

oналожите зажим на 5 мм латеральнее шейки и перережьте связку максимально близко к шейке, оставляя для безопасности немного ткани медиальнее зажима;

o если шейка длинная, повторите эти шаги два или три раза. Теперь верхние 2 см влагалища должны быть свободны.

•Произведите круговое отсечение влагалища как можно ближе к шейке, пережимая кровоточащие места по мере их появления.

•Наложите гемостатические швы на углы культи влагалища, включая в них культи круглой, кардинальной и крестцово-маточной связок.

•Наложите непрерывный шов на культю влагалища для остановки кровотечения.

•Ушейте брюшную полость после дренирования экстраперитонеального пространства рядом с культей влагалища (стр.A-51).

Послеоперационный уход

•Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).

•Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

C-99

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

•Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.

•По возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14).

C-100

САЛЬПИНГЭКТОМИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

•Оцените показания.

•Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

•Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в;

oИЛИ цефазолин 1 г в/в.

•Вскройте брюшную полость:

oпроведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;

o сделайте вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 см;

oудерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;

oпри помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);

oиспользуя пальцы, сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;

o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.

•Определите и осмотрите фаллопиеву трубу с внематочной беременностью и яичником.

•Наложите тракционный зажим (например, Бэбкокка) для лучшего доступа и пережмите брыжейку маточной трубы для остановки кровотечения.

•Удалите отсосом кровь из нижней части брюшной полости и удалите сгустки крови.

•Отграничьте пеленкой, смоченной теплым физиологическим раствором, кишечник и сальник от операционного поля.

•Отсеките брыжейку маточной трубы, используя серию зажимов (Рисунок P - 59 А-С). Накладывайте каждый зажим близко к трубе для сохранения васкуляризации яичника.

•Прошейте и перевяжите отсеченную брыжейку маточной трубы хромированным кетгутом №2-0 (или полигликолевой нитью) до снятия зажимов.

C-101

•Наложите проксимальный шов вокруг трубы у ее истмического отдела и отрежьте трубу.

Рисунок P - 59 Пережатие, отделение и пересечение брыжейки маточной трубы

A. Пережатие брыжейки

•Ушейте брюшную полость:

o убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном;

oвнимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.C-91);

oушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;

Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.

oесли есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченными швами после исчезновения признаков инфекции;

o если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.

Сальпингостомия

Изредка, когда есть небольшое повреждение маточной трубы, плодное яйцо может быть удалено, а труба сохранена. Это может быть сделано только в том случае, если сохранение репродуктивной функции для женщины очень важно, так как есть риск возникновения повторной внематочной беременности.

C-102

•Вскройте брюшную полость и обнажите соответствующий яичник и фаллопиеву трубу (стр.C-101).

•Наложите тракционный зажим (например, Бэбкокка) на любое место неразорвавшейся трубы и выведите ее для осмотра.

•Используйте скальпель для выполнения линейного разреза через серозный слой на стороне, противоположной брыжейке, вдоль оси трубы, но не вскрывайте плодное яйцо.

•Используйте рукоятку скальпеля для вылущивания плодного яйца из трубы.

•Перевяжите кровоточащие места.

•Верните яичник и фаллопиеву трубу в полость таза.

•Ушейте переднюю брюшную стенку (стр.C-102).

Послеоперационный уход

•Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).

•Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

•По возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14).

•Если была проведена сальпингостомия, информируйте женщину о риске повторной внематочной беременности и предложите методы планирования семьи (Таблица S- 3, стр.B-14).

C-103

D. Раздел 4.

Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Необходимые препараты, используемые при лечении осложнений во время беременности и родов

Антибиотики

Амоксициллин

Ампициллин Бензатин пенициллин Бензил пенициллин Цефазолин Цефтриаксон Клоксациллин Эритромицин Гентамицин Канамицин Метронидазол Нитрофурантоин Пенициллин G Прокаин пенициллин G

Триметоприм/Сульфаметоксазол

Стероиды

Бетаметазон

Дексаметазон

Гидрокортизон

Неотложные лекарства

Адреналин

Аминофиллин Атропина сульфат Кальция глюконат Дигоксин Дифенилгидрамин Эфедрин Фуросемид Налоксон Нитроглицерин Преднизон Преднизолон Прометазин