ИВБР
.pdf
oпальцами или ножницами отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);
oпальцами или ножницами сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. Используйте ножницы для удлинения разреза вверх и вниз. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, ножницами отсепарируйте слои и вскройте нижнюю часть брюшной полости;
o разместите пузырный ретрактор над лобковой костью и введите самофиксирующийся ранорасширитель.
•Растяните контракционное шеечное кольцо пальцами.
•Введите зубчатый зажим через шеечное кольцо и захватите ввернутое дно матки.
•Проводите осторожное непрерывное вытягивание дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.
•Если вытягивание не помогло, сделайте надрез контракционного шеечного кольца по задней его стенке (там, где надрез может с меньшей степенью вероятности ранить мочевой пузырь или маточные сосуды) и повторите пальцевое расширение, захватывание дна матки зажимом и вытягивание.
•Если коррекция удалась, ушейте брюшную полость:
oубедитесь, что нет кровотечения. Уберите тампоном сгустки из брюшной полости;
o зашейте фасцию непрерывным хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;
Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.
•Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченными швами после исчезновения признаков инфекции.
•Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) №3-0 и наложите стерильную повязку.
Послеоперационный уход
•После коррекции выворота матки перелейте окситоцин 20ЕД в 500 мл жидкости (физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 10 капель в минуту:
oесли предполагается кровотечение, увеличьте скорость инфузии до 60 капель в минуту;
C-87
o если матка не сокращается после введения окситоцина, введите эргометрин 0,2 мг или простагландины (Таблица S- 8, стр.B-29).
•Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после коррекции выворота матки (стр.A-35):
oампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;
oИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.
•При комбинированной абдоминально-вагинальной коррекции следуйте основным принципам послеоперационного ухода (стр.A-52).
•Если есть признаки инфекции или у женщины высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее будет нормальная температуры в течение 48 часов (стр.A-35):
oампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;
o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;
oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).
C-88
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ ЕЕ РАЗРЫВА
•Оцените показания.
•Следуйте основным принципам проведения операций (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).
•Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):
o ампициллин 2 г в/в;
oИЛИ цефазолин 1г в/в.
•Вскройте брюшную полость:
oсделайте вертикальный разрез по средней линии ниже пупка до уровня лобковых волос, рассекая кожу до уровня апоневроза;
o сделайте 2-3 сантиметровый вертикальный разрез апоневроза;
oудерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез по направлению вверх и вниз ножницами;
oпальцами или ножницами отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);
oпальцами или ножницами сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. Используйте ножницы для удлинения разреза вверх и вниз, для того чтобы хорошо видеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, ножницами отсепарируйте слои и вскройте нижнюю часть брюшной полости;
oосмотрите брюшную полость и матку для обнаружения места разрыва и удалите сгустки.
o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.
•Извлеките ребенка и плаценту.
•Вводите окситоцин 20 ЕД в 1 л жидкостей (физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 60 капель в минуту до момента, пока матка не сократится, затем снизьте скорость введения до 20 капель в минуту.
•Выведите матку из брюшной полости для того, чтобы оценить степень повреждения.
•Осмотрите переднюю и заднюю поверхность матки.
•Удерживайте кровоточащие края матки окончатыми зажимами.
C-89
•Отсепарируйте мочевой пузырь от нижнего сегмента матки острым или тупым путем. Если мочевой пузырь сросся (вследствие рубцовых изменений) с маткой, используйте хорошие ножницы.
Разрыв распространяется на шейку и влагалище
•Если разрыв матки распространяется на шейку и влагалище, мобилизуйте мочевой пузырь минимум на 2 см ниже края раны.
•По возможности наложите 1 шов на 1 см ниже верхнего края шеечного разрыва и потяните за шов для выведения нижнего края разрыва в поле зрения при продолжении ушивания.
Боковой разрыв с вовлечением маточной артерии
•Если разрыв распространяется на боковую стенку с вовлечением одной или обеих маточных артерий, перевяжите поврежденную артерию.
•Определите положение артерий и мочеточника до перевязки маточных сосудов (Рисунок P - 54, стр.C-94).
Разрыв с образованием гематомы широкой связки
•Если вследствие разрыва образовалась гематома широкой связки (Рисунок S- 2, стр.B-21), пережмите, перережьте и перевяжите круглую связку.
•Вскройте передний листок широкой связки.
•Дренируйте гематому вручную при необходимости.
•Тщательно осмотрите матку на предмет обнаружения повреждений маточной артерии или ее ветвей. Перевяжите все кровоточащие сосуды.
Ушивание разрывов матки
•Ушейте разрыв непрерывным швом с накидом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 0. Если кровотечение неконтролируемо или разрыв проходит через разрез от предыдущего классического или вертикального разреза, наложите второй ряд швов.
Убедитесь, что мочеточник идентифицирован и позаботьтесь, чтобы он не попал в стежок шва.
•Если женщина просила о перевязке труб, проведите эту манипуляцию
(стр.C-48).
C-90
•Если разрыв слишком обширен для ушивания, произведите гистерэктомию
(стр.C-94).
•Остановите кровотечение пережатием артерии длинными артериальными зажимами и перевязкой. Если кровоточащие места находятся глубоко, используйте 8-образный шов.
•Оставьте дренаж в брюшной полости (стр.A-47).
•Убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном.
•Во всех случаях проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений. Если обнаружено повреждение мочевого пузыря, зашейте повреждение (см. below).
•Зашейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 0.
Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и
ушивании париетальной брюшины.
•Если есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции.
•Если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) №3-0 и наложите стерильную повязку.
Восстановление поврежденного мочевого пузыря
•Определите протяженность повреждения, захватывая края разрыва зажимами и осторожно их растягивая. Установите, распространяется ли разрыв на область мочевого треугольника (мочеточники и уретру).
•Отделите мочевой пузырь от нижнего сегмента матки хорошими ножницами или тампоном на зажиме.
•Мобилизуйте ткань мочевого пузыря вокруг разрыва на 2см.
•Зашейте разрыв двухрядным непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) № 3-0:
oзашейте слизистую мочевого пузыря (тонкий внутренний слой) и мышечный слой (наружный слой);
oсделайте складку наружного слоя поверх первого ряда швов и наложите второй ряд швов;
oследите за тем, чтобы швы не проходили через зону треугольника мочевого пузыря.
C-91
•Проверьте герметичность швов на мочевом пузыре:
oнаполните мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором или водой через катетер;
oесли обнаруживается утечка жидкости, удалите швы, наложите новые и проверьте снова.
•Если нет уверенности в том, что ушивание не захватило области мочеточников и уретры, завершите ушивание и направьте женщину в медицинское учреждение высокого уровня для проведения внутривенной пиелографии.
•Оставьте катетер в мочевом пузыре как минимум на 7 дней, до момента, пока моча не станет чистой. Продолжайте в/в введение жидкостей для обеспечения наполнения мочевого пузыря.
Послеоперационный уход
•Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).
•Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):
o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;
o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;
oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).
•Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.
•При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14)
•Если перевязка труб не была произведена, предложите другие методы планирования семьи (Таблица S- 3, стр.B-14). Если женщина хочет еще иметь детей, посоветуйте ей плановое кесарево сечение при последующих беременностях.
Так как имеется повышенный риск разрыва матки при последующих беременностях, возможности постоянной контрацепции должны быть обсуждены с женщиной после завершения неотложных мероприятий.
C-92
ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНОЙ И МАТОЧНО-ЯИЧНИКОВОЙ АРТЕРИИ
•Оцените показания.
•Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).
•Введите разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):
o ампициллин 2 г в/в;
oИЛИ цефазолин 1 г в/в.
•Вскройте брюшную полость:
oпроведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;
o сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;
oдержите края апоневроза зажимами и удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;
oпри помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);
oпри помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;
o введите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.
•Потяните матку на себя для визуализации нижней части широкой связки.
•Прощупайте пульсацию маточной артерии рядом с местом соединения матки и шейки.
•Используйте хромированный кетгут №0 (или полигликолевую нить) на большой игле, пройдите иглой вокруг артерии и захватите в шов 2-3 см миометрия (мышечный слой матки) на уровне, где должен бы быть сделан поперечный разрез нижнего сегмента матки. Надежно завяжите узел.
•Наложите шов как можно ближе к матке, так как мочеточник в большинстве случаев находится всего лишь на 1 см латеральнее от маточной артерии.
•Повторите процедуру с другой стороны.
•Если артерия была разорвана, пережмите и перевяжите кровоточащие концы.
C-93
•Перевяжите маточно-яичниковую артерию непосредственно ниже точки соединения поддерживающей связки яичника с маткой (Рисунок P - 54).
•Повторите процедуру с другой стороны.
•Не пропустите продолжающееся кровотечение или образующуюся гематому.
Рисунок P - 54 |
Места перевязки маточной и маточно-яичниковой артерии |
•Ушейте брюшную полость:
Маточнояичниковая артерия
Маточная
артерия
o убедитесь в отсутствии кровотечения. Удалите сгустки тампоном;
oвнимательно проверьте мочевой пузырь на наличие повреждений и ушейте обнаруженные повреждения (стр.C-91);
oушейте апоневроз непрерывным швом хромированным кетгутом (или полигликолевой нитью) №0;
Примечание: Нет необходимости в перитонизации мочевого пузыря и ушивании париетальной брюшины.
oесли есть признаки инфекции, затампонируйте подкожные ткани и наложите свободный шов кетгутом (или полигликолевой нитью) №0. Ушейте кожу отсроченным швом после исчезновения признаков инфекции;
o если нет признаков инфекции, зашейте кожу вертикальными матрасными швами нейлоном (или шелком) 3-0 и наложите стерильную повязку.
Послеоперационный уход
•Соблюдайте основные принципы послеоперационного ухода (стр.A-52).
•Если есть признаки инфекции или у женщины отмечается высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее не будет нормальной температуры в течение 48 часов (стр.A-35):
o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;
C-94
o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;
oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).
•Если нет признаков инфекции, удалите дренаж из брюшной полости через 48 часов.
•При возможности предложите другие медицинские услуги (стр.B-14)
C-95
ПОСЛЕРОДОВАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Гистерэктомия в послеродовом периоде может быть субтотальной (надвлагалищной), если шейка и нижний сегмент матки не вовлечены в процесс. Тотальная гистерэктомия может стать необходимой в случае разрывов нижнего сегмента матки, которые распространяются на шейку, или кровотечения при предлежании плаценты.
•Оцените показания.
•Следуйте основным принципам оперативных вмешательств (стр.A-47) и начните в/в инфузию (стр.A-22).
•Введите однократную дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):
o ампициллин 2 г в/в;
oИЛИ цефазолин 1 г в/в.
•Если есть неконтролируемое кровотечение после влагалищных родов, имейте в виду, что скорость выполнения вмешательства очень важна. Для вхождения в брюшную полость
oпроведите вертикальный разрез по средней линии живота ниже пупка до границы лобковых волос через кожу до уровня апоневроза;
o сделайте вертикальный разрез апоневроза на 2-3 см;
oудерживая края апоневроза зажимами, удлините разрез вверх и вниз, используя ножницы;
oпри помощи пальцев или ножниц отделите прямые мышцы живота (мышцы передней брюшной стенки);
oпри помощи пальцев сделайте отверстие в брюшине рядом с пупком. При помощи ножниц удлините разрез вверх и вниз для того, чтобы увидеть всю матку. Осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, используя ножницы, отсепарируйте ткани и вскройте нижнюю часть брюшной полости;
o поместите пузырный ретрактор над лобковой костью и вставьте самофиксирующийся ранорасширитель в брюшную полость.
•Если родоразрешение произведено посредством кесарева сечения, пережмите кровоточащие сосуды на протяжении всего разреза матки:
oпри наличии массивного кровотечения попросите ассистента надавить пальцами на аорту в нижней части живота. Это уменьшит внутрибрюшинное кровотечение;
o при необходимости расширьте кожный разрез.
C-96