ИВБР

•Оцените показания (стр.C-61).

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

•Обеспечьте женщине эмоциональную поддержку и введите петидин в/м или в/в до начала процедуры. При необходимости используйте парацервикальную анестезию (стр.C-2).

•Назначьте окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м до начала процедуры для обеспечения повышения тонуса миометрия и уменьшения риска его перфорации.

•Проведите бимануальное влагалищное исследование для оценки размеров и положения матки и состояния сводов.

•Обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (особенно область наружного зева) (стр.A-22).

•Осмотрите шейку на наличие разрывов или родившихся частей зародыша. Если части зародыша находятся во влагалище или шейке, удалите их, используя круглые (окончатые) зажимы.

•Осторожно захватите переднюю губу шейки пулевым или однозубчатым

C-57

Рисунок P - 33, стр.C-59).

Примечание: При неполном аборте круглые (окончатые) зажимы предпочтительнее, так как они меньше, чем зубчатые зажимы, повреждают шейку при подтягивании и наложение их не требует введения лигнокаина.

•При использовании зубчатого зажима для захвата шейки сначала введите 1 мл 0,5% раствора лигнокаина в переднюю или заднюю губу шейки матки, обнаженной в зеркалах (обычно раствор вводится в положении на 10 или 12 часов).

•В расширении цервикального канала есть необходимость в случае замершей беременности или когда оставшиеся части зародыша задержались в матке на несколько дней:

o осторожно введите широкую канюлю или кюретку;

oиспользуйте расширители Гегара, только если канюля или кюретка сразу не проходят в шеечный канал. Начните с малого расширителя и закончите наибольшим расширителем, который обеспечивает адекватное расширение (обычно 10-12 мм) цервикального канала

(Рисунок Р 34, стр.C-59);

oпозаботьтесь, чтобы шейка не была повреждена и не было сделано ложное отверстие.

C-58

Пулевой

зажим

Передняя губа шейки матки

Зеркало

•Осторожно введите маточный зонд через шейку для оценки длины и

Расширитель

Гегара

положения матки.

Матка становится очень мягкой во время беременности и может быть легко повреждена в ходе этой процедуры.

•Эвакуируйте содержимое матки с помощью окончатого зажима или большой кюретки (Рисунок Р-34). Осторожно выскабливайте стенку матки до появления характерного ощущения.

C-59

•Произведите бимануальное влагалищное исследование для определения размера и плотности матки.

•Обследуйте эвакуированный материал (стр.C-62). При необходимости отправьте материал на гистопатологическое исследование.

Послеоперационный уход

•При необходимости назначьте парацетамол 500 мг перорально.

•Убедите женщину питаться, пить и вести себя по ее желанию.

•Предложите другие медицинские услуги, по возможности, включающие профилактику столбняка, консультирование или методы планирования семьи (стр.B-13).

•В неосложненных случаях отпустите женщину домой через 1-2 часа.

•Посоветуйте женщине обращать внимание на симптомы и признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

oпродолжительные спастические сокращения матки (длящиеся более нескольких дней);

o продолжительное кровотечение (более 2 недель);

oобъем кровотечения больший, чем при нормальном менструальном цикле;

o сильная или усиливающаяся боль;

o высокая температура, озноб или недомогание; o обморочное состояние.

C-60

РУЧНАЯ ВАКУУМНАЯ АСПИРАЦИЯ (РВА)

•Оцените показания (аборт в ходу до 16-и недель, неполный аборт, пузырный занос или позднее ПРК из-за задержки фрагментов плаценты).

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

•Обеспечьте эмоциональную поддержку и назначьте парацетамол за 30 мин до процедуры. Изредка может потребоваться парацервикальная анестезия

(стр.C-2)

•Приготовьте шприц для РВА:

o соберите шприц;

o закройте клапан разрежения;

o потяните поршень назад, пока не закроется рычаг.

Примечание: При пузырном заносе, когда предполагается обильное содержимое матки, имейте наготове 3 шприца.

•Даже если кровотечение слабое, введите окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м до начала процедуры для повышения тонуса миометрия и уменьшения риска перфорации.

•Проведите бимануальное влагалищное исследование для оценки размеров, положения матки и состояния сводов.

•Обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (особенно область наружного зева) (стр.A-22).

•Осмотрите шейку на наличие разрывов или выступающих наружу частей зародыша. Если части зародыша находятся во влагалище или шейке, удалите их, используя круглый (окончатый) зажим.

•Осторожно захватите переднюю губу шейки пулевыми щипцами или однозубчатым зажимом.

Примечание: При неполном аборте круглые (окончатые) зажимы предпочтительнее, так как они меньше, чем зубчатые зажимы повреждают шейку при подтягивании и не требуют введения лигнокаина.

•При использовании зубчатого зажима для захватывания шейки сначала введите 1 мл 0,5% раствора лигнокаина в переднюю или заднюю губу шейки матки, обнаженной в зеркалах (обычно используется положение на

10 и 12 часов).

•В расширении цервикального канала есть необходимость в случае замершей беременности или когда оставшиеся части зародыша задержались в матке на несколько дней:

C-61

o осторожно введите широкую аспирационную канюлю в полость матки;

oиспользуйте расширители Гегара только в том случае, если канюля сразу не проходит. Начните с малого расширителя и закончите наибольшим расширителем, который обеспечивает адекватное расширение (обычно 10-12 мм) (Рисунок Р 34, стр.C-59).

•Позаботьтесь о том, чтобы шейка не была повреждена и не было сделано ложное отверстие.

•Осторожно потягивая шейку, проведите канюлю через нее в полость матки, непосредственно за внутренний зев (Рисунок Р-35). Вращение канюли одновременно с осторожным надавливанием часто помогает провести кончик канюли пройти через цервикальный канал.

•Медленно протолкните канюлю в полость матки до соприкосновения с дном, но не глубже, чем на 10 см. Измерьте глубину матки по метке на канюле и затем слегка подтяните канюлю на себя.

•Присоедините приготовленный шприц для РВА к канюле, держа пулевой (или однозубчатый) зажим и конец канюли в одной руке, а шприц в другой.

•Откройте клапан разрежения на шприце для передачи разрежения через канюлю

вполость матки.

•Удалите оставшееся содержимое осторожным вращением шприца из стороны в сторону (от 10 к 12 часам) и затем двигайте канюлю осторожно и медленно назад и вперед по всей полости матки (Рисунок Р 37стр.C-62).

Примечание: Для предупреждения потери вакуума не выводите отверстие канюли за пределы наружного зева шейки. Если вакуум потерян или если шприц заполнен больше, чем наполовину, опорожните его и заново создайте в нем разрежение.

Примечание: Не берите шприц за рычаг поршня, пока в нем сохраняется вакуум и канюля находится в матке. Если рычаг поршня раскроется, поршень может внезапно войти обратно в шприц, вытолкнув содержимое обратно в матку.

C-62

•Проверьте признаки завершенности манипуляции:

o в канюле видна красная или розовая пена без остатков ткани;

o при перемещении канюли по поверхности опорожненной матки возникают характерные ощущения;

oматка сокращается (обхватывает) вокруг канюли.

•Удалите канюлю. Отсоедините шприц и положите канюлю в обеззараживающий раствор.

•При открытом клапане опорожните содержимое шприца для РВА на ситечко, надавливая на поршень.

Примечание: Кладите пустой шприц на стерильный лоток или контейнер, пока вы не убедитесь, что процедура завершена.

•Проведите бимануальное влагалищное исследование для определения размера и плотности матки.

•Быстро осмотрите ткани, удаленные из матки

o наличие и количество элементов плодного яйца;

o убедитесь в полной эвакуации содержимого полости матки;

o осмотрите их на предмет обнаружения пузырного заноса (редко).

При необходимости расправьте и промойте ткани для удаления сгустков крови, затем положите в контейнер с чистой водой, физиологическим раствором или в слабый раствор уксусной кислоты для исследования. Образцы ткани могут также быть отправлены в патоморфологическую лабораторию для исследования.

•Если не обнаруживаются остатки плодного яйца, возможны следующие причины:

oвсе фрагменты плодного яйца могли выйти до проведения РВА (полный аборт);

oполость матки может казаться пустой, но может быть не полностью опорожненной. Повторите эвакуацию;

C-63

oвагинальное кровотечение могло быть вызвано другой причиной, а не неполным абортом (например, прорывным кровотечением, которое можно наблюдать при использовании гормональных контрацептивов или фибромой матки);

oматка может быть неправильной формы (т.е. канюля может попасть в небеременную часть двурогой матки).

Примечание: Отсутствие фрагментов плодного яйца у женщины с симптомами беременности сильно повышает вероятность наличия у нее внематочной беременности (стр.B-14).

•Осторожно введите зеркало во влагалище и осмотрите его на предмет кровотечения. Если матка остается мягкой и не уменьшилась в размерах или есть постоянное свежее кровотечение, повторите эвакуацию.

Послеоперационный уход

•При необходимости назначьте парацетамол 500 мг перорально.

•Убедите женщину питаться, пить и вести себя по ее желанию.

•Предложите другие медицинские услуги, по возможности, включающие профилактику столбняка, консультирование или методы планирования семьи (стр.B-13).

•В неосложненных случаях отпустите женщину домой через 1-2 часа.

•Посоветуйте женщине обращать внимание на симптомы и признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

oпродолжительные спастические сокращения матки (длящиеся более нескольких дней);

o продолжительное кровотечение (более 2 недель);

oобъем кровотечения больший, чем при нормальном менструальном цикле;

o сильная или усиливающаяся боль;

o высокая температура, озноб или недомогание; o обморочное состояние.

Кульдоцентез и кольпотомия

Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод)

•Оцените показания.

C-64

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором, особенно задний свод

(стр.A-22)

•Обеспечьте эмоциональную поддержку и при необходимости используйте местную инфильтрацию лигнокаином (стр.A-38).

•Осторожно захватите заднюю губу шейки пулевыми щипцами и бережно потяните, чтобы приподнять шейку и приоткрыть заднюю часть влагалища.

•Присоедините длинную иглу (например, иглу для спинномозговой пункции) к шприцу и вколите ее в заднюю часть влагалища сразу под задней губой шейки (Рисунок Р-37).

Пулевые щипцы

Шприц

Зеркало

•Потяните поршень шприца на себя, чтобы аспирировать содержимое Дугласова пространства (пространства за маткой).

•Если получена несворачивающаяся кровь, предположите внематочную беременность (стр.B-14).

•Если получена кровь со сгустками, возможно, была задета вена или артерия при аспирации. Выньте иглу, вколите ее заново и повторите процедуру.

•Если получена прозрачная или желтоватая жидкость, то в брюшной полости нет крови. У женщины, тем не менее, может быть прогрессирующая внематочная беременность. Может понадобиться дальнейшее наблюдение и проведение тестов (стр.B-14).

•Если не получено никакой жидкости, выньте иглу, введите ее заново и повторите процедуру. Если при аспирации жидкости нет, у женщины может быть прогрессирующая внематочная беременность (стр.B-14).

•Если был получен гной, оставьте иглу на месте и проведите кольпотомию (см. ниже).

C-65

Кольпотомия

Если при пункции Дугласова пространства был получен гной, оставьте иглу на месте и сделайте колотый разрез на месте пункции:

•удалите иглу и проведите тупоконечный зажим или палец через место разреза в полость абсцесса для разрыва перегородок в полости абсцесса и создания наилучшего оттока (Рисунок Р-38);

Пулевые щипцы

Тупоконечный

Зеркало

•Обеспечьте отток гноя;

•Введите стерильный мягкий резиновый гофрированный дренаж через место разреза в полость абсцесса;

Примечание: Дренаж можно подготовить, срезав кончики пальчиков стерильных резиновых перчаток.

•При необходимости прошейте и закрепите дренаж стежком к влагалищу;

•Удалите дренаж, если гной больше не выходит;

•Если нет выделения гноя, абсцесс может быть выше Дугласового кармана.

Эпизиотомия

Не следует проводить эпизиотомию тогда, когда в этом нет необходимости.

•Оцените показания.

C-66