Зав. Отд. : Донбай а.А. Лечащий врач: Куспанов м.А.

		Нысананның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД ­­­­­­­­ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды 38897458 Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министрество здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» қарашадағы №907 бұйрығымен бекітілген №027/е нысанды Медициналық құжаттама
Ұйымнын атауы Наименование организации ГКП на ПХВ «Городская больница №1»		Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года №907

Стационарлық науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

№ истории болезни 1431

Отделение трансплантологии и гепатобилиарной хирургии.

Ф.И.О.	Жексембаева Бикеш
Дата рождения	11.12.1953 г.р.
Домашний адрес	г.Астана , ул. Лесная поляна, дом 19, кв 40
Место работы	Пенсионерка
Дата поступления	08.01.15г.
Дата выписки	16.02.15г.
Исход заболевания	Выздоровление
Кем направлен	Отдел лечения зарубежом МЗ РК
Диагноз (основной): Цирроз печени субкомпенсированный (Child 10,MELD - 9) в исходе вирусного гепатита B+D ( HBVDNA и HBVRNA+) Портальная гипертензия. ВРВП II-III степени, осложненное кровотечением легкой степени. Асцит. Спленомегалия, гиперспленизм, тромбоцитопения, умеренной степени. Печеночная энцефалопатия, класс «С», минимальной степени. Хронический атрофический гастрит, обострение ГЭРБ, неэрозивная форма. Образование VI сегмента печени. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Пациентка Жексембаева Б., 1953 г.р., поступила в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, увеличение объема живота, желтушность кожных покровов .

Anamnesis morbi: Со слов болеет в течение 4-х лет, когда впервые стала отмечать умеренный дискомфорт в правом подреберье после приема жирной пищи, физических нагрузок, утомляемость. При амбулаторном обследовании в ноябре 2012 года, впервые обнаружено гепатоспленомегалия, в биохимических анализах отмечается повышение трансаминаз в 2-3 раза от нормы, положительный эффект после курсовой терапии гепатопротекторами в июне 2013 г. Получила лечение в условиях АО «РНЦ НМП» с 25.09.2013 г. по 08.10.2013 г. с диагнозом : «Цирроз печени, вирусной этиологии «В»+ «Д», класс тяжести А по Чайльд – Пью. Портальная гипертензия II ст.ВРВП II ст.осложненное кровотечением легкой степени тяжести. Гиперспленизм. Последняя госпитализация в АО «ННЦОиТ» с 20.11-30.11.2014г. с диагнозом: Цирроз печени субкомпенсированный (Child 10,MELD - 9) в исходе вирусного гепатита B+D ( HBVDNA и HBVRNA+).

Неоднократно находилась в стационарном лечении в условиях ГКП на ПВХ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Сегодня утром боли усилились в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи, была доставлена в приемный покой ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Осмотрена, госпитализирована в отделение трансплантологии и гепатобилиарной хирургии.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Травм не было. В 1971году - аппендэктомия. В 1990 году - геморроидэктомия. В анамнезе неоднократно проводились гемотрансфузия, без осложнений. На «Д» учете у гепатолога по поводу цирроза печени, получает противовирусную, гепатопротективную терапию, мочегонные препараты. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status praesens objectivus: Общее состояние больной тяжелой степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена постгеморрагической анемией и интоксикацией . Сознание ясное, продуктивному контакту доступна, адекватна. Нормостенического телосложения, нормального питания. Рост -166 см. Вес – 62 кг. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Температура тела 36,2^оС. Дыхание через нос, свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Гемодинамические показатели стабильные. АД 110/70 мм. рт.ст. PS 94 ударов в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет асцита, имеется послеоперационный рубец по Волковичу-Дьяконову, в удовлетворительном состоянии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят

Per rectum – тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала обычного цвета.

Группа крови от 09.01.2015г. О(1), резус- отрицательный.

ОАК от 13.01.15г. лей-21,8*10⁹/л,эр-2,50*10¹²/л,Нв-83г/л, тр-95*10⁹/л, СОЭ – 35 мм/ч.

ОАК от 14.01.15г. лей-17,3*10⁹/л,эр-2,29*10¹²/л,Нв-76г/л, тр-82*10⁹/л.

ОАК от 14.01.15г. лей-19,3*10⁹/л,эр-2,25*10¹²/л,Нв-75г/л, тр-89*10⁹/л.

ОАК от 17.01.15г. лей-9,0*10⁹/л,эр-2,23*10¹²/л,Нв-73г/л, тр-126*10⁹/л.

ОАК от 17.01.15г. лей-7,9*10⁹/л,эр-2,03*10¹²/л,Нв-68г/л, тр-118*10⁹/л.

ОАК от 17.01.15г. лей-6,4*10⁹/л,эр-2,02*10¹²/л,Нв-66г/л, тр-98*10⁹/л.

ОАК от 18.01.15г. лей-11,6*10⁹/л,эр-2,20*10¹²/л,Нв-74г/л, тр-120*10⁹/л.

ОАК от 18.01.15г. лей-9,8*10⁹/л,эр-2,13*10¹²/л,Нв-70г/л, тр-109*10⁹/л, СОЭ – 17 мм/ч.

ОАК от 19.01.15г. лей-6,1*10⁹/л,эр-3,67*10¹²/л,Нв-123г/л, тр-338*10⁹/л, СОЭ – 17 мм/ч.

ОАК от 20.01.15г. лей-18,6*10⁹/л,эр-1,93*10¹²/л,Нв-66г/л, тр-92*10⁹/л.

ОАК от 22.01.15г.11:24 лей-19,4*10⁹/л,эр-2,06*10¹²/л,Нв-72г/л, тр-176*10⁹/л.

ОАК от 22.01.15г.20:30 лей-18,6*10⁹/л,эр-2,38*10¹²/л,Нв-80г/л, тр-165*10⁹/л.

ОАК от 23.01.15г. лей-18,1*10⁹/л,эр-2,41*10¹²/л,Нв-81г/л, тр-169*10⁹/л.

ОАК от 26.01.15г. лей-11,8*10⁹/л,эр-2,57*10¹²/л,Нв-85г/л, тр-168*10⁹/л.

ОАК от 29.01.15г. лей-9,7*10⁹/л,эр-2,58*10¹²/л,Нв-86г/л, тр-173*10⁹/л, СОЭ – 40 мм/ч.

ОАК от 02.02.15г. лей-7,1*10⁹/л,эр-2,57*10¹²/л,Нв-83г/л, тр-174*10⁹/л, СОЭ – 48 мм/ч.

ОАК от 06.02.15г. лей-6,2*10⁹/л,эр-2,79*10¹²/л,Нв-88г/л, тр-165*10⁹/л, СОЭ – 39 мм/ч.

ОАК от 10.02.15г. лей-8,8*10⁹/л,эр-2,89*10¹²/л,Нв-90г/л, тр-140*10⁹/л, СОЭ – 28 мм/ч.

Коагулограмма от 12.01.15г. АПТВ – 38,5, ПВ-25,2, МНО-1,84, Фибриноген – 2,0, ТВ-18,4.

Коагулограмма от 14.01.15г. АПТВ – 47,3, ПВ-24,4, МНО-1,74, Фибриноген – 1,7, ТВ-21,4.

Коагулограмма от 17.01.15г. АПТВ – 27, ПВ-21,7, МНО-1,49, Фибриноген – 3,2, ТВ-20,4.

Коагулограмма от 18.01.15г. АПТВ – 28,6, ПВ-18,5, МНО-1,26, Фибриноген – 1,2, ТВ-17,7.

Коагулограмма от 18.01.15г. АПТВ – 109, Фибриноген – 1,6, ТВ-17.

Коагулограмма от 19.01.15г. АПТВ – 25, Фибриноген – 1,7, ТВ-17.

Коагулограмма от 20.01.15г. АПТВ – 31, ПВ-14, МНО-1,30, Фибриноген – 2,9.

Коагулограмма от 23.01.15г. АПТВ – 31, ПВ-10,1, МНО-0,91, Фибриноген – 3,9, ТВ-13.

Коагулограмма от 25.01.15г. АПТВ – 32,5, ПВ-10,2, МНО-0,92, Фибриноген – 4,4, ТВ-15,6.

Коагулограмма от 06.02.15г. АПТВ – 32,8, ПВ-10,5, МНО-0,95, Фибриноген – 3,1, ТВ-16,2.

Коагулограмма от 10.02.15г. АПТВ – 40,7, ПВ-10,6, МНО-0,96, Фибриноген – 3,5, ТВ-15,2.

БАК от 14.01.15г. общий белок – 42, альбумин – 16, мочевина – 23, креатинин-143, глюкоза-5,22, АлаТ-170, АсаТ-95, общий билирубин 22,0,прямой бил-11,0, амилаза-55,0.

БАК от 14.01.15г. общий белок – 41, альбумин – 16, мочевина – 21,7, креатинин-146, глюкоза-5,6, АлаТ-188, АсаТ-123, общий билирубин - 28,3, амилаза-41.

БАК от 17.01.15г. общий белок – н/р, альбумин – 22,4, мочевина – 25,1, креатинин-190,5, глюкоза-7,3, калий-4,0, натрий – 135, хлориды-109, АлаТ-н/р, АсаТ-52,6, общий билирубин -16,6, амилаза-100,5.

БАК от 18.01.15г. общий белок – н/р, альбумин – 20,5, мочевина – 21,5, креатинин-170,0, глюкоза-6,6, калий-3,8, натрий – 136, хлориды-110, АлаТ-н/р, АсаТ-53,2, общий билирубин 20,7, амилаза-57,9.

БАК от 19.01.15г. альбумин – 20,5, мочевина – 17,0, креатинин-94,0, глюкоза-5,38, АсаТ-68,0, общий билирубин – 22,8, амилаза-72,1, натрий-137, калий-3,62, хлоридтер-112.

БАК от 23.01.15г. креатинин-129,66, глюкоза-6,6, калий-3,5, натрий – 134, хлориды-105, АлаТ-49, АсаТ-22, прямой билирубин – 4,4, амилаза-79.

БАК от 26.01.15г. мочевина – 3,1, креатинин-76, калий-4,6, натрий – 138, хлориды-111, АсаТ-8, общий билирубин -9,9, амилаза-59.

БАК от 29.01.15г. общий белок – 53,5, альбумин – 23, калий-4,4, натрий – 140, хлориды-107, АлаТ-36, АсаТ-27, общий билирубин -7.

БАК от 02.02.15г. общий белок – 47,4, АлаТ-30, АсаТ-22, амилаза-74.

БАК от 06.02.15г., мочевина – 5,3, креатинин-77,92, глюкоза-5,2, общий Са-1,81, калий-3,3, натрий – 141, хлориды-106, АсаТ-14, АлаТ-14, альбумин-18, амилаза-45общий билирубин – 18,0, общий белок – 45,1.

БАК от 10.02.15г. общий белок – 42,5, альбумин – 17, мочевина – 6,8, креатинин-68,04, калий-2,9, натрий – 138, хлориды-103, АлаТ-22, АсаТ-10, общий билирубин -11, амилаза-61.

ОАМ от 14.01.15г. : цвет- с/желт. , реакция- кислая, отн.плотность- м/м, белок- 0,13 г/л, лей.- 4-5 в п/з, изм. Эр- в знач.кол., бактерии++.

ОАМ от 26.01.15г. : цвет- т/желт.,мутная, реакция- кислая, отн.плотность- 1014, белок- 3,0 г/л, эрит.- сплошь ,слизь+.

ОАК: лейкоциты- 6,8*10⁹/л, эритроциты- 3,09*10¹²/л, Нв- 105 г/л, тромбоциты- 57*10^9/л, Нт-30,8%.

ОАМ: цвет- желт., реакция- кислая, отн.плотность- 1016, белок- 0,735 г/л, эрит.- З большое количество ,лей – большое количество .

БАК : общ.билирубин-38 мкмоль/л, прямой-12,0мкмоль/л, АсаТ – 58 е/1,АлаТ-19е/1, амилаза-92 е/1.

Коагулограмма: АЧТВ -42 сек ;ПВ- 20,9 сек, МНО-1,44, фибриноген- 3,0г/л; ТВ 17,2 сек.

УЗИ органов брюшной полости: Печень, размеры 77 х 113мм, не увеличен. Контуры печени ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. V.portae – 15мм. Внутрипеченочные протоки расширены. Желчный пузырь, овальной формы, размеры 72х30мм. Стенка пузыря уплотнены, утолщены до 6 мм. В полости эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры железы ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. В брюшной полости свободная жидкость в большом количестве. Заключение: Диффузные изменения в печени. Цирроз печени. Признаки портальной гипертензии. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Спленомегалия. Асцит.

Осмотр терапевта. Диагноз: Цирроз печени в исходе гепатита В + Д. Хронический атрофический гастрит. ГЭРБ. Постгеморрагическая анемия. Артериальная гипертензия I, риск I.

Проведенное лечение:

1. Операция 12.01.15 : Гепатэктомия , трансплантация печени.

2. Медикаменты: (указать наименование препарата, дозу, кратность, длительность применения)

1. Семулект 20мг 2р/д в/в №2;

2. Програф 0,5 -№1; 1,0 -№1; 2,0 -2р/д №3; 2,5 мг – 2 раза №2; 3,0- 2 раза №10; 3,5 мг – 2 раза №5 ;4,0 – 2 раза № 6; 4,5 – 2 раза №7.

3. Селлсепт 1,0- 2 раза перорально № 4, 500мг 2р/д №1;

4. Майфортик 720 мг -2 раза №14 ; + 900 мг № 7;

5. Метилпред 50мг 4р/д №1; 40мг 4р/д №1; 30мг 4р/д №1; 20мг 4р/д №8;20мг 2р/д №2; 20мг 1р/д №1.

6. Преднизолон 5 мг х4р/д №12; 5мгх3р/д №4; 5мгх2р/д №6;

7. Фортум 2,0 3р/д №11;

8. Атенатив 500 №14, 500мг 4р/д №6;

9. Норфлук 100мг в/в №9;

10. Гепамерц 10мгх2р/д в/в №8;

11. Лазикс 20мг №9;

12. Меропенем 500мгх2р/д в/в №6;

13. Амлодипин 5мгх2р/д №4;

14. Физиотенз 0,4мгх2р/д №2;

15. Ингаляции с Амбробене 3р/д №10;

16. Кабелен 2000 в/в №2;

17. Инфезол 500 №4;

18. КМА 500 №4;

19. Альбумин 10% 200мл №4; 20% 100мл №1;

20. Ксефокам 8мг 3р/д №1;

21. Контролок 40мг №12;

22. Атенолол 25мг 2р/д №4;

23. Бараклюд 1мг 1р/д №4;

24. NaCl 0,9% 4350мл.

Состояние после проведенного лечения:

Жалобы: прежние

Status praesens objectivus: Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, продуктивному контакту доступна, адекватна. Астенического телосложения. Рост -166 см. Вес – 60кг. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,2^оС. Дыхание через нос, свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Гемодинамические показатели стабильные. АД 110/70 мм. рт.ст. PS 76 ударов в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный .Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят .Стул и диурез в пределах нормы.

Проведенные лабораторно-инструментальные исследования в стационаре:

ОАК от 10.02.15г- Hb-90, Эритроциты- 2,89х10¹², лейк.- 8,8х10⁹, тромбоциты- 163х10⁹, СОЭ- 28.

Группа крови от 09.01.2015г.- О(1) первая, резус фактор отрицательный.

Коагулограмма от 10.02.2015г.: ПВ- 10,6^|, фибриноген- 3,5, АПТВ- 40,7^|, МНО- 0,96^|, ТВ- 15,2^|.

ОАМ от 10.02.15г.: цвет- желт., отн.плотность- м/мочи, белок- 2,13 г/л, эрит.- в большом кол-ве, целиндры гиалиновые- 0-1 в п/з, целиндры зернистые- 4-2 в п/з, слизь++, соли+.

БАК от 10.02.2015г.: общ.билирубин- 11 мкмоль/л, прямой билирубин- 3,2 мкмоль/л, АсаТ – 10 е/1,АлаТ- 22е/1, общий белок- 42,5, креатинин- 68, амилаза- 61е/1, Na 138, K- 2,9, Cl- 103, ALB- 17, BUN- 6,8.

УЗИ трансплантата правой доли печени с доплерографией от 06.02.15г.- правая доля печени 910см³, контуры ровные, четкие, однородные. Желчные протоки 0,3см. У верхнего края трансплантата неоднородное образование 7,4х6,3х5,8, объемом 150мл(гематома). В брюшной полости свободная жидкость в незначительном количестве, меж петель кишечника, в малом тазу, по правому боковому каналу. Правосторонний плеврит 100мл. Скоростные показатели в ПА, в области анастомоза, воротах в пределах допустимой нормы, индексы сосудистого сопротивления не увеличены. В печеночной вене кровоток 3х фазный. Гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в ПА не выявлено. Тромбозов в венах не обнаружено.

УЗИ брюшной полости от 05.02.15: Под печенью гематома 11х7х8см, объем 300-350мл; по правому боковому каналу внизу живота в умеренном количестве свободная жидкость 200-250мл. Петли кишечника не расширены, перистальтика прослеживается. Предложено пункция от которой больная категорически отказалась.

R- графия грудной клетки от 30.01.15г- данных за пневмонию нет.

Осмотр пульмонолога от 31.01.15г.- Вирусная инфекция. Даны рекомендации.

Рекомендации:

1. Контроль уровня такролимуса в крови 1 раз в неделю : первые полгода уровень 8-9 нг/мл.

2. Програф 4,5 мг – 2 раза длительно.

3. Майфортик 720 мг -2 раза перорально.

4. Ограничение физ. нагрузки.

5. Наблюдение и Д учет у гепатолога

Выписку на руки получил(а), с выпиской ознакомлен(а), согласен(а), претензий к медицинскому персоналу хирургического отделения не имею.

Дата __________________ Роспись пациента _____________________

Лечащий врач: Куспанов М.А.

Заведующий хирургическим отделением: Донбай А. А.