08.01.15. Первичный осмотр больной

14³⁰

Пациентка Жексембаева Б., 1953 г.р., поступила в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, увеличение объема живота, желтушность кожных покровов .

Anamnesis morbi: Со слов болеет в течение 4-х лет, когда в первые стала отмечать умеренный дискомфорт в правом подреберье после приема жирной пищи, физических нагрузок, утомляемость. При амбулаторном обследовании в ноябре 2012года, в первые обнаружено гепатоспленомегалия, в биохимических анализах отмечается повышение трансаминаз в 2-3 раза от нормы, положительный эффект после положительный эффект после курсовой терапии гепатопрокторами в июне 2013 г. Получила лечение в условиях АО «РНЦ НМП» с 25.09.2013 г. по 08,10,2013 г. с диагнозом : «Цирроз печени, вирусной этиологии «В»+ «Д», класс тяжести А по Чайльд – Пью. Портальная гипертензия II ст.ВРВП II ст.осложненное кровотечением легкой степени тяжести. Гиперспленизм. Последняя госпитализация в АО «ННЦОиТ» с 20.11-30.11.2014г. с диагнозом: цирроз печени субкомпенсированный (Child 10,MELD - 9) в исходе вирусного гепатита B+D ( HBVDNA и HBVRNA+).

Неоднократно находилась в стационарном лечении в условиях ГКП на ПВХ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Сегодня утром боли усилились в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи, была доставлена в приемный покой ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астаны. Осмотрена, госпитализирована в отделение трансплантологии и гепатобилиарной хирургии.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Травм не было. В 1971году - аппендэктомия. В 1990 году - геморроидэктомия. В анамнезе неоднократно проводились гемотрансфузия, без осложнений. На «Д» учете у гепатолога по поводу цирроза печени, получает противовирусную, гепатопротективную терапию, мочегонные препараты. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status praesens objectivus: Общее состояние больной тяжелой степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена постгеморрагической анемией и интоксикацией . Сознание ясное, продуктивному контакту доступна, адекватна. Нормостенического телосложения, нормального питания. Рост -166 см. Вес – 62 кг. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы и видимые слизистые желтужной окраски. Температура тела 36,2^оС. Дыхание через нос, свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Гемодинамические показатели стабильные. АД 110/70 мм. рт.ст. PS 94 ударов в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет асцита, имеется послеоперационный рубец по Волковичу-Дьяконову, в удовлетворительном состоянии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника прослушивается, газы отходят

Per rectum – тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала обычного цвета.

ОАК: лейкоциты- 6,8*10⁹/л, эритроциты- 3,09*10¹²/л, Нв- 105 г/л, тромбоциты- 57*10^9/л, Нт-30,8%.

ОАМ: цвет- желт., реакция- кислая, отн.плотность- 1016, белок- 0,735 г/л, эрит.- большое количество ,лей – большое количество .

БАК от: общ.билирубин-38 мкмоль/л, прямой-12,0мкмоль/л, АсаТ – 58 е/1,АлаТ-19е/1, амилаза-92 е/1.

Коагулограмма: АЧТВ -42 сек ;ПВ- 20,9 сек, МНО-1,44, фибриноген- 3,0г/л; ТВ 17,2 сек.

УЗИ органов брюшной полости: Печень, размеры 77 х 113мм, не увеличен. Контуры печени ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. V.portae – 15мм. Внутрипеченочные протоки расширены. Желчный пузырь, овальной формы, размеры 72х30мм. Стенка пузыря уплотнены, утолщены до 6 мм. В полости эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры железы ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. В брюшной полости свободная жидкость в большом количестве. Заключение: Диффузные изменения в печени. Цирроз печени. Признаки портальной гипертензии. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Спленомегалия. Асцит.

Осмотр терапевта. Диагноз: Цирроз печени в исходе гепатита В + Д. Хронический атрофический гастрит. ГЭРБ. Постгеморрагическая анемия. Артериальная гипертензия I, риск I.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и локального статусов, инструментальных данных выставлен предварительный диагноз: Цирроз печени субкомпенсированный (Child 10,MELD - 9) в исходе вирусного гепатита B+D ( HBVDNA и HBVRNA+) Портальная гипертензия. ВРВП II-III степени, осложненное кровотечением легкой степени. Асцит. Спленомегалия, гиперспленизм,

тромбоцитопения, умеренной степени. Печеночная энцефалопатия, класс «С», минимальной степени. Хронический атрофический гастрит, обострение ГЭРБ, неэрозивная форма. Образование VI сегмента печени. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Дежурные врачи: Куспанов М.А.

Донбай А.А.

План обследования и лечения:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Микрореакция крови;

4. Билирубин, прямой, АлаТ, АсаТ, тимоловая проба, диастаза крови,

5. общий белок, креатинин, мочевина;

6. Группа крови, Rh фактор;

7. Коагулограмма;

8. ЭКГ, осмотр терапевта;

9. УЗИ органов брюшной полости;

10. Но – шпа 2 мл х 3 раза в/м;

11. Дицинон 2,0 х 3 р/д в/в;

12. Викасол 2,0 х 3 р/д в/в;

13. Аминокапроновая кислота 100,0 х 3р/д в/в капельно;

14. Квамател 20 мг х 2 раза в/в;

15. Solutionis NaCl 0,9 % - 1200 мл в/в капельно;

16. Solutionis Glucosae 5% - 400 мл + инсулин 4 Ед.+ vit. «С» 5% - 6 мл в/в капельно;

17. Solutionis Glucosae 5% - 400 мл + гепадиф 800мг в/в капельно;

18. Динамическое наблюдение.

19. Осмотр анестезиолога .

Врач: Куспанов М.А.