Приложение 2.6. Стандарт лечения токсикоза с эксикозом на этапах оказания медицинской помощи

Степень токсикоза с эксикозом

Догоспитальный этап

Отделение реанимации и

интенсивной терапии

Догоспитальный этап

Госпитальный этап

Амбулаторный этап

СМП

I степень

Жаропонижающие средства. См. Приложение 2.1.

Спазмолитики:

но-шпа

Оральная регидратация:

регидрон

оралит,

глюкосолан.

То же, что и на амбулаторном этапе

Инфузионная терапия осуществляется по схеме Дениса. В динамике проводится коррекция объема вводимой жидкости с учетом продолжающихся патологических потерь (стул, рвота, температура и т.д.)

Плазмозамещающие растворы: полигидроксиэтилкрахмал (рефортан), реамбирин составляют 30% от рассчитанного объема. Остальной объем возмещается глюкозо-солевыми растворами, соотношение которых определяется типом эксикоза: при изотоническом 1:1, при гипотоническом – 1:2, при гипертоническом – 2:1. У детей 1 года жизни независимо от вида эксикоза выполняется соотношение 2:1.

С патогенетической целью назначаются: кокорбоксилаза, эуфиллин

трентал (ксантинол), гепарин

Обязательная дотация кальция (глюконат кальция) и магния (магния сульфат).

Лечение в условиях отделения реанимации не показано

II степень

Оральная регидратация:

регидрон

оралит,

глюкосолан.

Преднизолон.

Обеспечение доступа к периферической вене – реополиглюкин в/в капельно.

Транспортировка в стационар инфекционного профиля.

Инфузионная терапия осуществляется по схеме Дениса. В динамике проводится коррекция объема вводимой жидкости с учетом продолжающихся патологических потерь (стул, рвота, температура и т.д.)

Плазмозамещающие растворы – декстран – 40 (реополиглюкин), полигидроксиэтилкрахмал (рефортан), реамбирин составляют 30% от рассчитанного объема. Остальной объем возмещается глюкозо-солевыми растворами, соотношение которых определяется типом эксикоза: при изотоническом 1:1, при гипотоническом – 1:2, при гипертоническом – 2:1. У детей 1 года жизни независимо от вида эксикоза выполняется соотношение 2:1.

С патогенетической целю:

• кокорбоксилаза

• преднизолон

• трентал

• адеметионин (гептрал)

• контрикал

Обязательная дотация кальция (глюконат кальция) и магния (магния сульфат).

Перевод в отделение реанимации при нарастании эксикоза.

III степень

(гиповолемический шок).

Вызов реанимационной бригады.

Преднизолон.

При наличии судорог см. Приложение 2.2.

Преднизолон.

Обеспечение доступа к периферической вене – реополиглюкин в/в капельно.

Вызов реанимационной бригады. Транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При наличии судорог см. Приложение 2.2.

То же, что и при II степени. Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При отсутствии возможности госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии – терапия проводится по схеме, указанной в Приложении 2.6. разделе «Отделение реанимации и интенсивной терапии».

Расчет инфузионной терапии осуществляется по схеме Дениса. В динамике проводится коррекция объема вводимой жидкости с учетом продолжающихся патологических потерь (стул, рвота, температура и т.д.)

Плазмозамещающие растворы - СЗП, альбумин, декстран – 40 (реополиглюкин), полигидроксиэтилкрахмал (рефортан), реамбирин составляют 50% от рассчитанного объема. Остальной объем возмещается глюкозо-солевыми растворами.

С патогенетической целью:

• преднизолон

• допмин

• трентал

• адеметионин (гептрал)

• бикарбонат натрия

• контрикал

Обязательная дотация кальция (глюконат кальция) и магния (магния сульфат).

Примечание:

Посиндромная терапия.

• При повышении температуры тела см. Приложение 2.1.

• При возбуждении или судорогах см. Приложение 2.2.

Догоспитальный этап

Госпитальный этап

Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии

Объем обследования

Амбулаторный этап

СМП

Линейная бригада

Реанимационная

бригада

Вызов специализированной реанимационной бригады.

Жаропонижающие средства. См. Приложение 2.1.

При возбуждении, судорогах см. Приложение 2.2.

Левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса.

Вызов специализированной реанимационной бригады.

Преднизолон 5-10-15 мг/кг в/в в 20 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl, соответственно при I, II и III степени ИТШ.

Реополиглюкин – 10-15 мл/кг в/в капельно. При невозможности в/в капельного введения – реополиглюкин струйно медленно из расчета 3-5 мл/кг.

Левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса.

При гипертензионном синдроме: лазикс 1-2 мг/кг в/м или сульфат магния 25% по 1 мл на год жизни в/м.

При возбуждении, судорогах см. Приложение 2.2.

При нестабильном АД – допамин до 5 мл (200 мг) в/в кап в 150-200 мл 10% глюкозы.

Транспортировка в реанимационное отделение инфекционного стационара после стабилизации АД.

Преднизолон 5-10-15 мг/кг в/в в 20 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl, соответственно при I, II и III степени ИТШ.

Реополиглюкин – 10-15 мл/кг в/в капельно. При невозможности в/в капельного введения – реополиглюкин струйно медленно из расчета 3-5 мл/кг.

Антиагреганты: курантил или трентал 5 мг/кг в/в капельно в 10% р-ре глюкозы.

Допамин до 5 мл (200 мг) в/в кап в 150-200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД.

При отсутствии эффекта – перевод пациента на ИВЛ и транспортировка в ближайшее отделение интенсивной терапии и реанимации (при инфекционной больнице). При длительной транспортировке и отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии – в/м введение левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса.

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции – перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Введение постоянного катетера путем венесекции или катетеризации центральных сосудов.

Введение катетера в мочевой пузырь на срок от 24 до 72 часов (до выведения больного из шока).

Гормонотерапия из расчета на преднизолон 10-20 мг/кг в/в.

Левомицетина сукцинат натрия из расчета 80-100 мг/кг массы тела в/в (не более 2 г/сут – до выведения больного из шока (в течение 24-48 часов) с последующим переходом на пенициллин.

Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД) (основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень натрия 140-145 ммоль/л).

Соотношение вводимых коллоидов к кристаллоидам – 1:3. Базовый раствор – 5% глюкозы на 0,9% NaCI или раствор Рингера. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л. При нормальном или несколько сниженном АД растворы вводятся капельно, а при резком снижении АД, нитевидном или отсутствующем пульсе – струйно до подъема АД, далее – капельное введение. При отсутствии реакции на гормоны и коллоидные растворы в виде повышения АД – вазопрессоры: допамин (2-5 мг/кг/мин) или норадреналин.

При гипоальбуминемии: 10% альбумин или свежезамороженная плазма – 10 мл/кг.

Для улучшения микроциркуляции: реополиглюкин – 10 мл/кг, HAES-стерил 6-10% – 5-10 мл/кг.

ОПН и отек легких – исключить введение коллоидных препаратов.

Нормализация кислотно-основного состояния в/в капельно – раствор гидрокарбоната натрия 4% по показателю дефицита оснований (BE): количество 4% раствора бикарбоната натрия = масса тела в кг х ВЕ/2.

ДВС-синдром – с учетом фазы процесса:

в I фаза (гиперкоагуляция) – восполнение ОЦК, дезагреганты (трентал, аспирин, реополиглюкин, HAES-стерил), во II фазе (гипокоагуляция без активации фибринолиза) – нормализация ОЦК – свежезамороженная плазма, донорская кровь.

В III фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) дополнительно – естественные ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), свежезамороженная плазма, свежезаготовленная кровь, плазмообмен.

До выведения из шока больной полностью находится на парентеральном питании – белковые гидролизаты или растворы смесей кристаллических аминокислот: 10% раствор аминона 10 мл/кг массы в/в капельно; альвезин "новый" 25-50 мл/кг в/в капельно, углеводы – 10% раствора глюкозы.

анализ

Общий анализ крови с тромбоцитами.

Анализ мочи. Биохимические исследования.

КОС и электролиты

Коагулограмма.

Бак. анализы СМЖ, крови.

Латекс-агглю-тинация.

ПЦР.

Синдром капиллярного просачивания в легких при ИТШ и его лечение.

При первичном нарушении гемодинамики, которое привело к шоку, сложной проблемой для лечения является ОДН, которая возникает вследствие синдрома капиллярного просачивания и развития интерстициального отека легких. В большинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом. При этом синдроме эффективны простое ограничение жидкостной нагрузки, использование фуросемида. При стремительном развитии ОДН с тяжелой гипоксией требуется срочный перевод на ИВЛ, использование гепарина или клексана.