1.4. Энтеровирусная инфекция

Код МКБ 10:

А 88.0 – энтеровирусная экзантематозная лихорадка

А 08.4 – энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой

А 87.0 – энтеровирусный менингит

Определение. Энтеровирусная инфекция человека вызывается энтеровирусами-полиовирусами, вирусами Коксаки и ECHO. Коксаки и ECHO – инфекции характеризуются многообразием клинических проявлений. Известно более 70 типов энтеровирусов, причем разные типы могут вызвать одну форму заболевания и наоборот, каждая из форм может быть определена различными типами возбудителей.

Клинические критерии диагноза:

• острое, бурное начало с высокой температурой, головной болью, продромальные явления кратковременны и нехарактерны;

• тошнота и рвота многократная;

• гиперемия и зернистость небных дужек, мягкого неба, задней стенки глотки;

• инъекция сосудов склер;

• у детей нередко увеличены лимфоузлы разных групп, печень, селезенка;

• часто полиморфизм клинических проявлений с сочетанием различных клинических синдромов при доминировании одного;

• интоксикация;

• изменения общего анализа крови незакономерны, но чаще вначале лейкоцитоз с нейтрофилезом, быстро сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом, СОЭ в норме или слегка повышена;

• короткое, в большинстве случаев, течение болезни с доброкачественным исходом;

• частым и типичным признаком служат повторные температурные волны (двух- или трех- волновое течение);

• встречаются рецидивы ранние и поздние.

Клинические формы энтеровирусной инфекции и критерии диагностики клинических форм

Асептический серозный менингит – острое начало заболевания, лихорадка, головная боль, рвота, менингеальный симптомокомплекс (менингеальные знаки часто умеренно выраженные, кратковременные, диссоциированные), изменения со стороны спинномозговой жидкости, характерные для серозных менингитов.

Энтеровирусный энцефалит – общемозговые симптомы, очаговая симптоматика. Выделяют стволовые, мозжечковые, полушарные варианты.

Эпидемическая миалгия – характеризуется мышечными болями, преимущественно в области грудной клетки и живота.

Миокардит и перикардит – клинически заболевание проявляется симптомами кардита: увеличение сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, повышение уровня кардиальных ферментов. При развитии перикардита отмечаются боли в области сердца, одышка, шум трения перикарда, обнаруживается экссудат в перикарде по УЗИ, отмечаются изменения ЭКГ.

Менингоэнцефалит новорожденных – клинически отмечается поражение мозга и сердца.

Паралитическая форма – начинается с повышения температуры, легких катаральных явлений, затем появляются параличи по типу вялых, периферических с двигательными расстройствами, более выраженными в проксимальных отделах конечностей.

Герпангина – острое лихорадочное заболевание с типичными везикулезными высыпаниями в зеве, напоминающими герпетические.

Кишечная (гастроэнтеритическая) форма – чаще регистрируется у детей до 2 летнего возраста и характеризуется гастроинтестинальными проявлениями.

Энтеровирусная экзантема – доброкачественное, легко протекающее заболевание с сыпью. Возможны следующие варианты экзантемы – папулезная, скарлатиноподобная, краснухоподобная, кореподобная, геморрагическая, петехиальная.

Острый геморрагический коньюнктивит – сопровождается сильными болями в глазах, ощущениями инородного тела, светобоязнью, слабыми катаральными явлениями. Регистрируются объективные изменения со стороны глаз. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в коньюнктиву, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит.

Респираторные энтеровирусные заболевания – клинические проявления схожи с ОРЗ другой этиологии.

Энтеровирусная лихорадка – острое лихорадочное кратковременное заболевание без выраженных симптомов поражения ЦНС и внутренних органов.

Мезаденит – характеризуется болями в животе, часто локализующимися в правой подвздошной области. Может быть напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда положительный симптом Щеткина. Больные часто госпитализируются с подозрением на аппендицит в хирургические стационары.

Острый гепатит – сопровождается острым увеличением печени, нарушением ее функции, появлением желтухи.

Поражение половой сферы – проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита.

Критерии тяжести энтеровирусной инфекции (менингеальная форма): выраженность общеинфекционного синдрома; выраженность симптомов характерных для данной клинической формы

Среднетяжелая форма характеризуется острым началом болезни с подъемом температуры до 38^оС, симптомы токсикоза определяются, но выражены умеренно, Лихорадка сохраняется в среднем 5 дней. Рвота не превышает трех раз. Головная боль наблюдается не более двух-трех дней, непостоянный горизонтальный нистагм, легкое повышение сухожильных рефлексов, Улучшение самочувствия отмечается после люмбальной пункции. Менингеальный комплекс, как правило, диссоциирован, выявляется в течение семи дней, Очаговые симптомы со стороны нервной системы обычно отсутствуют, Исход заболевания благоприятный.

Тяжелая форма. Характерно постепенное начало заболевания, симптомы токсикоза предшествуют появлению типичных признаков менингита, температура нарастает в течение нескольких дней, превышая 38-39^оС, симптомы инфекционного токсикоза выражены отчетливо. Проявления церебральной гипертензии в виде многократной рвоты, свыше 3-5 раз, резкой упорной головной боли. Многообразием отличается синдром поражения центральной нервной системы: у всех больных наблюдаются преходящие парезы черепно-мозговых нервов, полный менингеальный комплекс, горизонтальный нистагм, гиперрефлексия, угнетение брюшных рефлексов, патологические рефлексы, судороги. Лихорадочный период удлиняется до 10 дней, в течение 5-7 дней сохраняется головная боль, более двух недель регистрируются менингеальные симптомы.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, вирусологический метод – выделение вируса из кала, крови, ликвора, смыв из зева, определение РНК энтеровируса методом ПЦР, реакция нейтрализации, непрямой гемагглютинации, определение JgМ, IgG методом ИФА, анализ спинно-мозговой жидкости, биохимические исследования крови по показаниям (КЩС, электролиты, печеночные пробы).

Объем инструментального обследования: ЭХО-энцефалоскопия, электроэнцефалография, компьютерная томография или ядерно-магнитная резонансная томография – по показаниям. Осмотр невролога, реаниматолога – по показаниям.

Классификация энтеровирусной инфекции и стандарты лечения заболевания по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены соответственно в таблицах 19 и 20.

Таблица 19

Классификация энтеровирусных инфекций

Тип	Тяжесть	Течение
Типичные формы: Герпангина Эпидемическая миалгия Серозный менингит Экзантема	Легкая Среднетяжелая Тяжелая	Абортивное
		Острое
Атипичные формы: Инаппарантная Катаральная Энцефалическая, спинальная Увеит, нефрит, миокардит.		Затяжное
		Хроническое

Таблица 20

Стандарты лечения менингеальной формы энтеровирусной инфекции по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи

Формы тяжести болезни	Стандарты лечения
	Догоспитальный этап	Госпитальный этап
Средней тяжести	Госпитализация больного Жаропонижающие средства – панадол	Изоляция больного на 3 недели Дегидратация – диакарб по схеме Препараты калия – панангин, аспаркам Вазоактивные препараты – кавинтон на 14 дней Ноотропы – 3 недели Витамины – С, В, А, Е Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил.
Тяжелая	То же Гормоны в/м или в/в (дексазон, преднизолон) при развитии энцефалической реакции Противосудорожные средства при наличии судорог – седуксен, ГОМК	То же Инфузионная терапия: при токсикозе – глюкозо-солевые растворы; при отеке мозга – маннитол, реоглюман Гормоны: дексазон, преднизолон РНК-аза Титрованный иммуноглобулин Лейкоцитарный интерферон Иммунокоррекция