Клиника инфекционно-токсического шока

ИТШ I степени развивается остро, с появления лихорадки до 39-40˚С Возможен выраженный болевой синдром: боли в мышцах, суставах, животе, Практически у всех больных в первые 4 -12 часов от начала озноба появляется геморрагическая сыпь, которая с одинаковой частотой поражает нижние конечности и туловище, реже – лицо. Элементы сыпи могут вначале носить петехиальный характер, но, быстро увеличиваясь в размерах и, сливаясь, они приобретают типичный «звездчатый» вид; в 30-50% в центре высыпаний появляются некрозы, располагаясь преимущественно внизу туловища, на конечностях, ягодицах. Рано появляется бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, лицо при этом может оставаться розовым, у части больных появляется обильное потоотделение, у других – кожа остается сухой и теплой при холодных конечностях. Отмечается умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД нормальное или сниженное. Функция почек в этой фазе обычно сохранена, лишь у 15% больных обнаруживается олигурия, сознание ясное. Возможна умеренная гиперкапния, гиперкоагуляция, нормальные параметры калия, натрия, рН крови.

ИТШ II степени развивается бурно, с ознобом и фебрильной температурой, которая в дальнейшем в течение нескольких часов падает до субфебрильной, нормальной или субнормальной. Больные могут быть сильно возбуждены, однако чаще – заторможены, сопорозны, у многих отмечаются кратковременные судороги или повышенная судорожная готовность, гиперестезия кожи.

Состояние больных очень тяжелое. Выражена общая диффузная бледность с сероватым оттенком, нарастают цианоз и акроцианоз, кожа холодная и влажная, появляется «мраморность», пульс на дистальных отделах конечностей слабый или не определяется. За короткий период времени на теле появляются многочисленные петехии, экхимозы с типичной локализацией, сливающиеся, увеличивающиеся в размерах с некрозами в центре, могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, в мелкие суставы, возможно появление геморрагической сливной сыпи с некрозами на лице и груди.

Прогрессивно снижается АД (до 70-60 мм.рт.ст.) и центральное венозное давление, компенсаторно усиливаются тахикардия и тахипное, отмечается глухость сердечных тонов. В результате уменьшения периферического сопротивления, периферической вазодилятации и относительной гиповолемии снижается сердечный выброс. У 80% детей развиваются нарушения функции почек и олигурия. Усугубляется метаболический ацидоз с дальнейшим снижением рН крови, увеличением дефицита оснований, снижением щелочного резерва, гипокалиемией. ДВС с разнонаправленными нарушениями в системе гемостаза, чаще по типу коагулопатии потребления, тромбоцитопении.

ИТШ III степени. Клиника характеризуется острейшим началом с фебрильной лихорадкой выше 39,5-40˚С, однако быстро развивается падение температуры до субнормальных цифр, которое сопровождается несоответствием между температурой и увеличением частоты сердечных сокращений, тахикардия может достигать 180-200 ударов в минуту. Состояние крайне тяжелое. Больные быстро впадают в сопор и кому, к моменту госпитализации сознание в большинстве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция, нарастающий тотальный цианоз.

Вследствие микроциркуляторных нарушений на коже появляются синюшные пятна – венозные стазы типа «трупных пятен», конечности холодные, влажные, пульс на центральных сосудах нитевидный, на периферии – не определяется, выражена глухость сердечных тонов, артериальное давление ниже 50% нормы, анурия. Полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, отек мозга).

Наиболее тяжелым вариантом течения менингококцемии является развитие сверхострого менингококкового сепсиса с кровоизлиянием в надпочечники с симптомокомплексом Уотерхауза-Фридериксена. Летальность при этой клинической форме МИ исключительно высока. Характерными клиническими особенностями синдрома является сочетание острого сосудистого коллапса и генерализованного ДВС-синдрома с тяжелыми поражениями внутренних органов (почек, легких, сердца, вещества головного мозга) и тотальными кровоизлияниями в оба надпочечника.

Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп, увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, появление сливных элементов сыпи, падение АД ниже 80 мм рт. ст. мягкий, частый пульс, появление одышки и дыхательных расстройств; отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более, возбуждение или затемнение и утрата сознания - являются признаками гипертоксической формы менингококковой инфекции.

Прогностические неблагоприятные признаки при ИТШ: быстро прогрессирующая сыпь, менингококцемия без менингита, сохраняющиеся нарушения центральной и периферической гемодинамики в течение 12 часов, гипотермия, отсутствие лейкоцитоза, нормальное СОЭ, низкий уровень иммуноглобулинов М и G в крови. Возможно использование прогностических шкал, к примеру, в Европе используется Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) (табл. 61).

Таблица 61

Балльная шкала критериев неблагоприятного исхода ИТШ

Критерии	Баллы
Систолическое АД менее 85 мм.рт.ст. у детей старше 4 лет.	3
Разница между ректальной и кожной температурой более 3°С.	3
Дефицит оснований (капиллярная кровь) менее 8 ммоль/л.	1
Кома по шкале Глазго менее 8 баллов или ухудшение сознания более чем на 3 балла в течение 1 часа.	3
Отсутствие менингеальных симптомов.	2
Родительское мнение о том, что состояние ребенка ухудшилось в течение последнего часа.	2
Распространенные экхимозы, нарастание сыпи.	1
Итого	15

Наилучший прогноз выживаемости при ИТШ прогнозируется при сумме баллов менее 10.

93