1.5. Воздушно-капельные бактериальные и вирусные инфекции

1.5.1. Дифтерия

Код МКБ-10:

А 36.0 – дифтерия ротоглотки;

А 36.1 – дифтерия носоглотки;

А 36.3 – дифтерия кожи;

А 36.8 – другая дифтерия;

А 36.9 – дифтерия неуточненная

Определение. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек, явлениями интоксикации и поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Клинические критерии диагнозаМестные проявления дифтерии: фибринозные налеты, расположение которых зависит от формы заболевания; отек зева, подкожной клетчатки шеи – также соответствующий форме заболевания, увеличение регионарных лимфатических узлов. Системные проявления дифтерии: общеинфекционные симптомы, поражение сердца, почек и центральной нервной системы.

Дифтерия ротоглотки. Островчатая форма. Слизистые оболочки полости рта представляются блестящими, обычной окраски. Зев нерезко гиперемирован. Миндалины слегка отечны. Чаще на внутренней, а иногда на передней или задней поверхности миндалин, обычно вне лакун, видны островки налета. Они могут быть единичными или множественными, расположены чаще на обеих миндалинах, величиной от булавочной головки до чечевичного зерна. Цвет налетов белый или с сероватым оттенком. Они плотной консистенции, плохо снимаются. На 5-6 день болезни возможно их отторжение.

Пленчатая форма. Гиперемия зева неяркая, застойная. Миндалины отечны, их внутренние, а иногда и передние поверхности покрыты налетами. Пленки довольно плотные, толстые, с сероватым или перламутровым блеском, чаще сплошные, трудно снимаются. При насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалины хорошо видны кровоточащие эрозии. Пленка в воде не растворяется и не утрачивает своей формы, между шпателями не растирается.

Распространенная форма является более тяжелой, по сравнению с островчатой и пленчатой. Миндалины отечны и покрыты сплошной пленкой налета, который переходит на мягкий язычок, дужки, заднюю стенку глотки и распространяются глубже. Цвет и консистенция налетов зависят от срока заболевания: если оно возникло сразу как распространенная форма дифтерии, то налеты будут беловато-серыми с блестящей перламутровой поверхностью, плотными по консистенции, если же распространенная дифтерия развилась из нелеченной локализованной дифтерии зева и заболевание имеет давность 5-7 дней и больше, то налеты будут грязно-серыми, расплавляющимися, с неправильными очертаниями и тонкими краями.

Субтоксическая дифтерия зева. Часто отмечается наиболее выраженный местный процесс. Имеется отечность миндалин, увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, отек подкожной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.

Токсическая дифтерия зева характеризуется обширными налетами в зеве. Характерным признаком токсической формы дифтерии является наличие значительного отека в зеве и в подкожной клетчатке шеи. Распространенность отека большей частью совпадает с явлениями интоксикации. Это послужило основанием для определения степени токсической дифтерии по величине и распространенности отека.

Выделяют три основные степени токсической дифтерии зева.

1. Токсическая дифтерия зева первой степени характеризуется увеличением тонзиллярных лимфатических узлов, налетами и отеком в зеве. На шее отек до первой шейной складки (середина шеи).

2. Токсическая дифтерия второй степени характеризуется более выраженной интоксикацией. Налеты переходят на маленький язычок, дужки, мягкое небо, отек шейной клетчатки спускается ниже середины шеи, до ключицы. Из-за значительного отека зева с трудом просматривается боковая поверхность миндалин, изо рта исходит специфический сладковатый запах. Появляются ранние изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

3. Токсическая дифтерия третьей степени начинается большей частью бурно, с головной боли, рвоты, высокой температуры, резкого отека зева, значительного увеличения тонзиллярных лимфатических узлов. Налеты распространяются на мягкое и часто на твердое небо, доходя до зубов. Отек подкожной клетчатки шеи имеет тестоватую консистенцию. Он появляется с 1-3 дня болезни, распространяется ниже ключицы, может доходить до 5-8 ребер.

Общие симптомы дифтерии – температура, длительностью не более 3-4 дней, сонливость, вялость, ухудшение сна, адинамия, рвота.

Изменения со стороны органов и систем, чаще со стороны сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной (осложнения).

Дифтерийный круп (дифтерия дыхательных путей).

Классификация: первичный (изолированный), вторичный (комбинированный). В зависимости от распространенности процесса: локализованный (дифтерия гортани), распространенный (дифтерийный ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит). Стадии крупа – крупозного кашля (дисфонии), стеноза, асфиксии.

Дифтерия носа. Может быть катаральная или пленчатая. Формы: локализованная (процесс только в полости носа), распространенная (в процесс вовлечены и придаточные пазухи носа), токсическая (с отеком подкожной клетчатки в области щек, шеи).

Дифтерия глаз. Формы – локализованная (катаральная, пленчатая), распространенная, токсическая.

В клинической картине дифтерии глаз отмечается локализация процесса сначала с одной стороны. Отек век, скудное отделяемое в первые дни болезни и более обильное в последующие дни (расплавление пленок), наличие фибринозных пленок на конъюнктиве век, окраска которой имеет цианотичный оттенок, невысокая температура. При распространенной форме процесс переходит на глазное яблоко. Токсическая дифтерия глаз имеет черты, свойственные токсической дифтерии других локализаций.

Дифтерия уха чаще отмечается у маленьких детей, протекает атипично. Клинически диагноз поставить трудно. Отделяемое из уха чаще бывает скудным. Редко обнаруживаются пленки. Течение упорное, тяжелое.

Дифтерия раны. Клинически – рана длительно не заживает, края красные. Отмечаются грязно-серые наложения на дне раны.

Показания к госпитализации – все больные должны быть госпитализированы. Сроки госпитализации больных с дифтерией отражены в таблице 21.

Таблица 21

Рекомендуемые сроки постельного режима для больных с дифтерией

при неосложненном течении

Форма дифтерии	Сроки постельного режима (дни)
Локализованная	7-10
Распространенная	14
Субтоксическая	25
Токсическая	35-45
Iстепени	30
IIстепени	30-35
IIIстепени	45

Диета – назначается стол соответственно возрасту. Пища должна быть легко усвояемая, богатая белками, витаминами, в острый период по возможности жидкой.

Основополагающим в лечении всех клинических форм дифтерии до настоящего времени остается нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем введения противодифтерийной сыворотки «Диаферм» по Безредко.

Перед введением первой лечебной дозы сыворотки проводится кожная проба с целью исключения анафилактических реакций на введение гетерогенного белка. Доза и курс лечения сывороткой зависит от формы тяжести дифтерии (табл. 22).

Таблица 22

Доза и курс лечения сывороткой дифтерии

Форма дифтерии	Первая доза, тыс. ед.	Доза на курс, тыс.ед.
Локализованная: островчатая пленчатая	10-15	15-20
	15-40	30-50
Распространенная	30-50	50-70
Субтоксическая	40-60	60-100
Токсическая: I степени	60-80	120-180
II степени	80-100	до 250
III степени	100-150	до 450
Гипертоксическая	150-250	до 500
Локализованная носоглотки	15-20	20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-120
Дифтерия носа	10-15	20-30
Дифтерия половых органов	10-15	20-30
Глаз	10-15	15-30
Кожи	10	10-30

При легких формах курсовая доза сыворотки вводится одномоментно или в два приема. При токсической форме дифтерии первая доза составляет 1/3 или 1/4 от курсовой дозы. В течение первых двух суток больной получает около 75% всей дозы. При тяжелых формах длительность сывороточной терапии составляет 3-5 дней. При установлении диагноза дифтерии после ликвидации местного процесса введение сыворотки не показано.

Стандарты лечения дифтерии в зависимости от форм тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены в таблице 23.

Таблица 23

Стандарты лечения дифтерии по формам тяжести болезни на

этапах оказания медицинской помощи

Формы тяжести болезни	Догоспитальный этап	Госпитальный этап	Объем исследования
Легкая	Обязательная госпитализация	Введение противодифтерийной сыворотки Постельный режим 7-10 дней Антибиотикотерапия – макролиды, цефалоспорины 2 - 3 поколения. Курс – 5-7 дней. Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров глюкозы, Рингера, плазмы, рефортана в пределах 20-30% от суточной потребности. При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дозировках.	Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Мазок из зева и носа на дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность). ПЦР РПГА Бактериоскопия слизи из зева и носа на дифтерию. Кровь на дифтерийный токсин.
Средней тяжести	Обязательная госпитализация	Введение противодифтерийной сыворотки. Постельный режим 14-25 дней. Антибиотикотерапия – макролиды, цефалоспорины 2 - 3 поколения. Курс – 5-7 дней. Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров глюкозы, Рингера, плазмы, рефортана в пределах 20-30% от суточной потребности. При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дозировках.	Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Мазок из зева и носа на дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность). ПЦР РПГА Бактериоскопия слизи из зева и носа на дифтерийные палочки. Кровь на дифтерийный токсин. Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях с дополнительными отведениями.
Тяжелая	Обязательная госпитализация	Введение противодифтерийной сыворотки. Постельный режим 35 – 45 дней. Антибиотикотерапия – макролиды, цефалоспорины 2 - 3 поколения. Курс – 5-7 дней. Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров глюкозы, Рингера, плазмы, рефортана в пределах 20-30% от суточной потребности. При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дозировках. Преднизолон (1,5-2 мг/кг массы тела), гидрокортизон При миокардите добавляют нестероидные противовоспалительные препараты, трентал, ингибиторы протеолитических ферментов, витамины.	Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Мазок из зева и носа на дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность). ПЦР РПГА Бактериоскопия слизи из зева и носа на дифтерию. Кровь на дифтерийный токсин. Биохимия крови (АСТ, АЛТ). Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях с дополнительными отведениями УЗИ сердца. Консультация кардиолога по показаниям.