1.5.7.4. Инфекционный мононуклеоз

Код МКБ-10:

В 27.0 – инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштей-на-Барр.

В 27.9 – инфекционный мононуклеоз неуточненный

Легкая форма: отсутствие симптомов токсикоза, температура тела не превышает 38 ^оС, увеличиваются шейные лимфоузлы, их размеры не превышают 2 см, поражение носоглотки выражено слабо, увеличение миндалин 1 степени, печень и селезенка выступают из-под реберной дуги не более чем на 2 см, количество атипичных мононуклеаров не превышает 20%.

Средне-тяжелая форма: вялость, снижение аппетита, температура тела 38,5-39^оС, увеличение нескольких групп лимфоузлов, увеличение миндалин до 2 степени, наложения на миндалинах, нарушение носового дыхания, печень и селезенка выступают из-под реберного края на 3-4 см, атипичные мононуклеары более 30%.

Тяжелая форма: адинамия, вялость, отсутствие аппетита, головная боль, рвота, температура тела выше 39^оС, конгломераты шейных лимфоузлов, одутловатость лица, пастозность век, полное отсутствие носового дыхания, небные миндалины 3 степени, печень и селезенка выступает из-под реберного края более чем на 3 см, количество атипичных мононуклеаров более 50%.

Классификация инфекционного мононуклеоза и стандарт лечения по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи отражены соответственно в таблицах 43 и 44.

Таблица 43

Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза

Тип	Формы тяжести	Течение
Атипичные: инаппарантная, нервная, печеночная	Средней тяжести	Затяжное
	Тяжелая	Хроническое
Типичные	Легкая	Острое

Таблица 44

Стандарты лечения инфекционного мононуклеоза по формам тяжести олезни на этапах оказания медицинской помощи

Формы тяжести болезни	Стандарты лечения
	Догоспитальный этап	Госпитальный этап
Легкая	Жаропонижающие средства при температуре выше 38оС (в анамнезе судороги и патология ЦНС) парацетамол (панадол), ибупрофен. Анаферон. Полоскание зева (ромашка, эвкалипт).	Госпитализация не показана
Средней тяжести		Ацикловир Анаферон Биопарокс Парацетамол Полоскание зева
Тяжелая		Ацикловир, анаферон, биопарокс, Парацетамол Полоскание зева Гепатопротекторы: корсил, гептрал Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы 30% от суточной потребности Системные стероиды: преднизолон 1мг/кг в/в – 1-3 дня Контрикал При бактериальных осложнениях – макролиды 3 поколения (азитромицин) или цефалоспорины 2 поколения на 5-7 дней.

Лабораторная диагностика: на догоспитальном этапе – общий анализ крови; на госпитальном этапе – общий анализ крови, ПЦР, определение гетерофильных антител (реакция Пауля-Буннеля-Давидсона), ИФА – выявление специфических антител класса IgM, IgG и при тяжелой форме – иммунограмма.

1.6. Вирусный гепатитт

МКБ-10:

В 15.0 – гепатит А с печеночной комой

В 15.9 – гепатит А без печеночной комы

В 16.0 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой

В 16.1 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы

В 16.2 – острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой

В 16.9 – острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы

В 17.1 – острый гепатит С

Определение. Вирусные гепатиты – группа заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, проявляющихся сочетанием общеинфекционных симптомов и синдромов поражения печени, такими как цитолитическим, экскреторно-билиарным, холестатическим, мезенхиально-воспалительным.

Этиология. Болезни вызываются гепатотропными вирусами, относящимися к разным группам и классам, в том числе: из числа энтеровирусов (ВГА), гепаднавирусов (ВГВ), флавивирусов (ВГС), недифференцированных.

Клиническая классификация. Вирусные гепатиты делятся в зависимости от этиологии, типа, тяжести и течения. Этиология может быть моновирусной или смешанной. Исключение составляет ВГД (всегда смешанная инфекция).

Ведущий клинический симптом типичной формы – желтуха. Ее отсутствие – главный аргумент в пользу той или иной атипичной формы болезни.

Клиника типичной формы складывается из периодичности болезни (преджелтушный период, желтушный период, период реконвалесценции), особенности соотношения общеинфекционных и симптомов поражения печени в периоде продромы и разгара болезни, их длительности.

Тяжесть болезни определяется в желтушном периоде в момент максимального развития всех признаков болезни. Учитывается степень выраженности инфекционного токсикоза и клинико-биохимических синдромов поражения печени. Желтуху следует оценивать при дневном освещении.

Легкая форма. Снижение апатита, непродолжительная тошнота, может быть 1-2-кратная рвота в продроме. Легкая иктеричность склер, кожи длится 1-2 недели. Общий билирубин крови повышается до 80 мкмоль/л (преимущественно за счет прямой фракции, свободный билирубин составляет до 1/3), уровень ферментемии возрастает по АЛТ в пределах 2,0-3,5 ммоль/л.. Показатели белковосинтетической функции (ПТИ, В-липопретеиды) в пределах нормы.

Все проявления атипичной формы болезни относятся к легкой форме болезни, исключая молниеносную (фулминантную) форму.

Среднетяжелая форма. Умеренное снижение аппетита и тошнота более продолжительны. Рвота может быть в период появления желтухи. Умеренное желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи сохраняется в течение 2-3 недель. Содержание общего билирубина колеблется в пределах 80-160 мкмоль/л, в том числе свободный билирубин 1/3. Уровень ферментемии АЛТ повышается до 4,5 ммоль/л. Показатели белковосинтетической функции печени остаются нормальными.

Тяжелая форма. Отсутствие аппетита (анорексия), адинамия, интесивное желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи (включая ладони, подошвы), повторная рвота, появление геморрагического синдрома (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь). Содержание общего билирубина может повышаться до значительных цифр (500 мкмоль/л), но преобладает связанная фракция, уровень ферментемии по АЛТ выше 4,5 млмоль/л, нарушается белковосинтетическая функция печени – снижается ПТИ до 60-40%.

Злокачественная форма. Отличительной особенностью является нарастающая желтуха с появлением симптомов острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), имеющей 4 степени в зависимости от клиники.

ОПЭ-1 проявляется эйфорией, инверсией сна, психомоторным возбуждением, тремором конечностей.

ОПЭ-2 возбуждение сменяется адинамией, сонливостью, взгляд не фиксированный, генерализованные судороги. В этот период как правило фиксируется сокращение печени. ОПЭ-1 и ОПЭ-2 это стадия прекомы.

ОПЭ-3 (кома 1) характеризуется стойким отсутствием сознания при сохранных рефлексах (сухожильных, глоточных, фоторефлексах) и реакции на болевые раздражители.

ОПЭ-4 (кома 2) проявляется исчезновением реакции на боль, сухожильных и фоторефлексов, появлением расстройств глотания, дыхания, сердечной деятельности.

Злокачественная форма также сопровождается ДВС-синдромом, острой почечной недостаточностью, динамической кишечной непроходимостью. Увеличение общего билирубина, в том числе за счет непрямой фракции более чем на 1/3, на фоне снижения ферментемии, уменьшения ПТИ.

Стандарт обследования и лечения острых вирусных гепатитов у детей на этапах оказания медицинской помощи представлен в таблице 45.

Таблица 45

Стандарт обследования и лечения острых вирусных гепатитов по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи

Клини-ческая форма ВГ	Догоспитальный этап	Госпитальный этап	Объем обследования
Легкая	Госпита-лизация	1. Базисная терапия: режим-постельный, диета – 5 стол и обильное питье. 2. Ферменты – по показаниям. 3. Желчегонные средства (хо-лекинетики) – по показаниям. 4. Рекомбинатные ИФН (по показаниям) 5. Индукторы ИФН (по показаниям)	1. Общие ан. крови и мочи 2. Копроцито- грамма 3. Билирубин, его фракции 4. Ферменты 5. Осадочные пробы 6. ИФА на маркеры ВГ 7. ПЦР (при отрицательных результатах ИФА)
Средней тяжести	Госпита-лизация	1, 2, 3, 4, 6. Инфузионная терапия (при рвоте) – глюкоза 10%, физ. раствор	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Тяжелая	Госпита-лизация	1, 2, 4, 6, 7. Разгрузочные дни 8. Гормоны в/в струйно (преднизолон 1мг/кг массы) 9. Антикоагулянты. 10. Ингибиторы протеолиза.	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 8. Группа крови 9. ПТИ 10. Электролиты 11. КЩС, электролиты
Злокачественная форма	Преднизолон.	6. Инфузионная терапия -60-80% сут. потребности, включая альбумин, реополиглюкин. 8. + дексазон 9, 10, 11. Антибиотик широкого спектра. 12. Плазма свежезамороженная.13. Диуретики.	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Коагулограмма. 14. Мочевина. 15. Креатинин.