2.3. Синдром острой дыхательной недостаточности

Определение. Дыхательная недостаточность (ДН) – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO₂) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (PaСO₂) больше 45 мм рт. ст. ДН – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Существует несколько типов классификаций ДН: по патогенезу, по скорости развития, по степени тяжести, по анатомическому принципу (табл. 51, 52.).

Таблица 51

Классификация ДН по патогенезу

Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная или ДН I типа)	Гиперкапническая (вентиляционная «насосная» или ДН II типа)
Характеризуется гипоксемией вследствие недостаточности газообмена, которая трудно корригируется кислородотерапией.	Характеризуется гиперкапнией. Может присутствовать гипоксемия, хорошо поддающаяся терапии кислородом.
Возникает на фоне тяжелого паренхиматозного поражения легких (тяжелая пневмония, ОРДС, кардиогенный отек легких, бронхиолит, ушиб легких, бронхолегочная дисплазия и др.)	Развивается вследствие нарушения механики дыхания (круп, инородное тело, анафилаксия, бактериальный трахеит, эпиглоттит, заглоточный абсцесс) или депрессии дыхательного центра.

Таблица 52

Классификация ДН по скорости развития

Острая ДН (ОДН)	Хроническая ДН (ХДН)
Развивается в течение нескольких дней, часов или минут и требует проведения интенсивной терапии	Развивается в течение месяцев или лет или при неполном восстановлении после ОДН. Начало постепенное, незаметное.
Компенсаторные механизмы со стороны органов дыхания, кровообращения и кислотно-основного состояния крови (КЩС) не успевают включиться.	Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза)
Характеризуется нарушением КЩС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH > 7,45). Сопровождается нарушениями гемодинамики.

Классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях, является универсальной, имеет большое практическое значение. ДН II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а при ДН III степени чаще всего требуется респираторная поддержка (табл. 53).

Таблица 53

Степень ДН	PaO2	Sat2 % (насыщение гемоглобина кислородом)
Норма	≥ 80	≥ 95
I	60-79	90-94
II	40-59	75-89
III	< 40	< 75

Кроме заболеваний легких, к ДН могут приводить и большое количество внелегочных заболеваний. ДН может развиваться при поражении любого звена в системе внешнего дыхания. Условно среди причин ДН принято выделять поражения ЦНС и дыхательного центра, нейромышечные заболевания, болезни грудной клетки, болезни дыхательных путей и альвеол (табл. 54).

Таблица 54

Классификация ДН по анатомическому признаку

Уровень поражения системы внешнего дыхания	Пример ДН
ЦНС и дыхательный центр	Передозировка наркотических средств, гипотиреоз, центральное апноэ, апноэ при преждевремнных родах, нарушение мозгового кровообращения, травма головы.
Нейромышечная система	Синдром Гийена-Барре, ботулизм, миастения, болезнь Дюшена, слабость и утомляемость дыхательных мышц.
Грудная клетка	Кифосколиоз позвоночника, ожирение, состояние после торакопластики, пневмоторакс, плевральный выпот.
Дыхательные пути	Ларингоспазм, отек гортани, инородное тело, бронхиальная астма, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит.
Альвеолит	Пневмония, острый респираторный дистресс синдром, ателектаз, отек легких.

Клинические проявления ДН

При инфекционных заболеваниях у детей, как правило, развивается ОДН. Клинические проявления ДН зависят от ее этиологии (причины развития), типа и тяжести. Наиболее универсальными симптомами ДН являются: диспноэ, признаки гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.

Диспноэ – любое нарушение дыхания, определяемое при объективном осмотре или пациентом как «ощущение дыхательного усилия», тесно связано с активностью инспираторных мышц и активностью дыхательного центра.

Клинические проявления гипоксемии (PaO₂ < 60 мм рт. ст.). Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 50 г/л, что при нормальном уровне гемоглобина обычно соответствует PaO₂ < 60 мм рт. ст и Sat₂ < 90 %.

Клинические проявления гиперкапнии. Клинические эффекты гиперкапнии (PaCO₂ > 45 мм рт. ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО₂ на ткани. Основные проявления гиперкапнии – гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилятация) и эффекты со стороны ЦНС (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром повышении PaCO₂ возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с увеличением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга.

Дисфункция дыхательной мускулатуры. К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыхательного паттерна (рисунка).

Тахипноэ – повышение частоты дыхания, частый признак легочных и сердечных заболеваний.

У детей 0-2 мес одышкой считается чаcтота дыхания ≥ 60/ мин, у детей от 2 до 12 мес – ≥ 40/ мин, у детей 1-3 лет – ≥ 40/ мин.

Брадипноэ является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипноэ, так как оно может служить предвестником остановки дыхания.

«Новый» паттерн (рисунок) дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц. При осмотре и пальпации может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи, раздувание крыльев носа, а также активное сокращение брюшных мышц во время вдоха. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц можно наблюдать пародоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи. Работа дыхания при ОДН может увеличиваться в 10-20 раз. Ориентировочным признаком избыточной работы дыхания являются такие симптомы, как тахикардия, потливость, парадоксальный пульс, тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Инструментальные методы диагностики ДН

Газовый анализ артериальной крови – основной инструментальный метод оценки ДН. Важнейшими показателями являются PaO_2, PaCO₂, рН и уровень бикарбонатов (HCO₃^-) артериальной крови. Обязательным критерием ДН является гипоксемия. Для ОДН характерно развитие респираторного ацидоза (pH < 7,35) или респираторного алкалоза (pH > 7,45), Характеристика взаимоотношений данных показателей у детей представлена в таблице 55.

Таблица 55

Соотношение показателей, характеризующих ДН у детей

Характеристика	рН	PaCO2 (мм рт. ст.)	PaO2 (мм рт.ст.)	HCO3 (мэкв/л)
Норма	7.40	40	100	24
ОДН	7.24	60	50	24
ХДН	7.35	60	50	34
ОДН на фоне ХДН	7.28	70	50	34

Рентгенография органов грудной клетки. С диагностической целью все изменения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, делят на 4 группы (табл. 56).

Таблица 56

Типы рентгенографических изменений легких у больных с ДН

Нет затемнений в легких	Диффузные двусторонние затемнения	Лобарное затемнение	Полное затемнение одного легочного поля
Интракардиальный шунт Внутрилегочный шунт Бронхиальная астма Пневмоторакс Ожирение	Массивная пневмония ОРДС Отек легкого Аспирация Легочное кровотечение	Долевая пневмония Инфаркт легкого Ателектаз	Аспирация Плевральный выпот Ателектаз Интубация главного бронха Пневмония

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет не только оценивать тяжесть ДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ДН и ответ на проводимую терапию.

Лечение ОДН

Методы терапии ДН призваны обеспечить:

• разрешение причины, приведшей к развитию ДН;

• поддержание проходимости дыхательных путей;

• нормализацию транспорта кислорода;

• снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Стандарты диагностики и лечения ОДН на этапах оказания медицинской помощи отражены в Приложении 2.3.