хирургия экзамен / Сосудистая хирургия
.pdf
Сосудистая хирургия 
3) выполняется после консервативного лечения;
4) не дополняется консервативным лечением.
7.1.7. Задачи первого этапа медицинской помощи при кровотечениях заключаются в следующем:
1) осуществление предварительной остановки кровотечения;
2) своевременная транспортировка раненых;
3) осуществление окончательной остановки кровотечения;
4) иммобилизация конечности при наличии перелома костей.
7.1.8. Принципы лечения ранений крупных сосудов:
1) проведение комплексного лечения сопутствующих повреждений органов и тканей;
2) применение различных эффективных мер профилактики ишемической гангрены конечности, инфицирования раны и других послеоперационных осложнений;
3) активная борьба с шоком, обусловленным кровопотерей; 4) длительная интенсивная терапия;
5) проведения восстановительного лечения (реабилитации) органов и тканей.
7.1.9. Методы окончательной остановки кровотечения: 1) пластика сосудов протезами и аутовенами;
2) перевязка (лигатура) кровоточащего сосуда в ране и на протяжении;
3) наложение кровоостанавливающих зажимов;
4) ампутация конечности;
5) боковой сосудистый шов.
7.1.10. Причины возникновения спазма артерий: 1) эндокардит; 2) атеросклероз;
3) экстравазальная компрессия;
4) острый тромбофлебит;
5) травма.
7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.
Острая артериальная непроходимость: определение, этиология, патогенез (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.
Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.
|
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
41 |
Сосудистая хирургия
7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.
Острая артериальная непроходимость: определение понятия, этиология и патогенез развития (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.
Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.
8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ
1. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М., 2008г. – 400с.
2. Хирургические болезни. Учебник под ред. А.Ф. Черноусова. – М., «ГЭО-ТАР-Медиа», 2010г. – 664с.
Дополнительная литература
1. Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000г. – 383с.
2. Клиническая ангиология. Том 2 под ред. академика РАМН А.В.Покровского. – М., 2004г. – 888с.
3. Атлас сосудистой хирургии. К.К. Заришин, Б.Л. Геверс; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского – М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2009г. – 292с.
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
|
42 |
Сосудистая хирургия 
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
1. ТЕМА: Аневризмы аорты
2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: показать значимость проблемы аневризм аорты, ознакомить студентов с этиологией, патоморфологией, классификацией, диагностикой и лечением аневризм аорты.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен знать:
3.1. определение понятия аневризм аорты; 3.2. этиологию аневризм аорты;
3.3. клинику и диагностические критерии аневризм аорты; 3.4. классификацию аневризм аорты; 3.5. основные направления лечения аневризм аорты;
3.6. особенности оперативных вмешательств при аневризмах аорты;
Студент должен уметь:
3.7. собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с аневризмами аорты;
3.8. поставить диагноз и его обосновать; 3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых ла-
бораторных и инструментальных методов исследования; 3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики;
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ:
4 часа – 180 мин.
|
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
43 |
Сосудистая хирургия
Аневризма – расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.
По данным вскрытий, частота аневризм грудного отдела аорты колеблется от 0,9 до 1,1%, аневризм брюшного отдела аорты – от 0,16 до 1,06; наблюдается тенденция к увеличению частоты.
Этиология
Аневризмы аорты бывают истинные и ложные. Истинная – это расширение аорты в диаметре не менее чем в два раза. Ложная аневризма – полость, образованная соседними с аортой тканями, соединяющаяся с аортой через отверстия. Истинные аневризмы аорты могут быть врожденными и приобретенными. Среди приобретенных заболеваний, являющихся причинами аневризм, на первом месте стоит атеросклероз. Особенно часто атеросклероз как причина аневризм отмечен начиная с последних десятилетий прошлого столетия. Так, по Данным Manigelia (1952), соотношение атеросклеротических и сифилитических аневризм аорты в начале прошлого века было 1:8, затем, по данным В. П. Леменева (1976), в 1945-54 гг. стало 1:1, в 1965-72 гг. – 5:1.
Следует отметить, что причины образования грудных и брюшных анев-
ризм отличаются. Так аневризмы брюшного отдела аорты, как правило,
атеросклеротического происхождения. Среди причин, приводящих к образованию аневризм грудного отдела аорты, кроме атеросклероза и сифилиса фигурируют такие заболевания, как ревматизм, неспецифический аортоартериит, острые инфекционные заболевания. Микотические аневризмы могут возникать при туберкулёзе, вследствие перехода процесса с лимфатических узлов. Имеются сведения о возникновении аневризм при сальмонеллёзе, узелковом периартериите.
Ложные аневризмы наблюдаются при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника, при синдроме Марфана и коарктации аорты (8% среди аневризм нисходящей аорты).
Патоморфология
Патологоанатомические изменения в стенках аорты при аневризмах зависятотосновногозаболевания,следствиемкоторогоявиласьаневризма.Это могут быть как атеросклеротические изменения, так и признаки сифилитического мезоартериита с разрушением мышечных и эластических волокон. При неспецифическом аортоартериите наблюдается картина продуктивного воспаления, фиброза, утолщения слоев аорты. При синдроме Марфана основные изменения наблюдаются в соединительной ткани: по данным гистологического исследования имеются очаги некроза в средней оболочке аорты, разрушениеэластическихмембран,чтоявляетсяповодомдляразвитияаневризмы.
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
|
44 |
Сосудистая хирургия 
При других врождённых заболеваниях, ведущих к возникновению аневризм, наблюдается также нарушение и недоразвитие эластики аорты.
Нарушение гемодинамики
При наличии аневризмы значительно страдает характер кровотока по аорте. Нарушается нормальный линейный пульсирующий кровоток, изменяется возвратная диастолическая волна. Появляется турбулентный поток крови. При аневризмах восходящей аорты с вовлечением синусов Вальсальвы развивается недостаточность аортального клапана, что повышает нагрузку на левый желудочек. При аневризме восходящего отдела грудной аорты и синусов Вальсальвы нарушается объём коронарного кровотока в связи с регургитацией крови в левый желудочек и снижением диастолического давления. Резко замедленный ток крови в аневризматическом мешке приводит к поступлению меньшего объема крови в дистальные отделы сосудистого русла, увеличивая давление крови на боковые стенки аневризмы, что создаёт условия для её разрыва – самого грозного осложнения.
Классификация аневризм
По этиологии
I группа:
1. атеросклеротические; 2. посттравматические; 3. послеоперационные;
II группа:
1. неспецифический аортоартериит; 2. ревматизм; 3. сифилис;
III группа (врожденные): 1. Синдром Марфана.
2. Врожденный кистозный медианекроз. 3. Коарктация аорты.
4. Врожденная извитость дуги аорты. 5. Паракоарктационные аневризмы.
По локализации
•восходящего отдела;
•дуги аорты;
•нисходящего отдела;
•торакоабдоминальные;
•брюшной аорты:
-- проксимального отдела (выше почечных артерий, на уровне L2); -- инфраренальные (ниже почечных артерий); -- инфраренальные с вовлечением бифуркации аорты; -- тотальное поражение.
|
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
45 |
Сосудистая хирургия
По форме
•мешковидные;
•шарообразные;
•цилиндрические;
•ладьевидные;
•веретенообразные.
По размеру
•малые (до 3 см);
•средние (от3 до 6 см);
•большие (от 6 см и больше).
Расслаивающие аневризмы
•осложненные (разрывы),
•неосложненные.
Аневризмы брюшного отдела аорты
1-ый тип: аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей; 2 -ой тип: аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
3-ий тип: инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; 4-ый тип: тотальное поражение.
Клиническая картина
Клиническая картина аневризмы зависит от её локализации, складыва-
ется из симптомов нарушения гемодинамики и симптомов сдавления окру-
жающих органов аневризматическим мешком.
При локализации в грудном отделе больные жалуются на боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение, иррадиацию в область шеи, плеча, спины. Можетнаблюдатьсясиндромверхнейполойвенысовсемипризнаками,втом числе осиплостью голоса, и т.д.
Для сифилитических аневризм характерны большие размеры, разрушение задних отделов рёбер. При синдроме Марфана наблюдается высокий рост, узкое лицо, глазные симптомы (эктопия хрусталика у 50%), длинные конечности, паукообразные пальцы, воронкообразная грудь.
Перкуторно определяется расширение сосудистого пучка. Во 2ом межреберье справа выслушивается систолический шум.
При вовлечении в аневризматический процесс аортального кольца и формировании аортальной недостаточности в 3 межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум (в 75%).
При локализации аневризмы в торакоабдоминальном отделе – клиника её обусловлена сдавлением непарных и парных ветвей аорты: чревного
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
|
46 |
Сосудистая хирургия 
ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. У больных наблюдаются симптомы хронического нарушения мезентериального кровообращения, а также может иметь место вазоренальная гипертензия.
Основными симптомами аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолическийшумнадним.Болилокализуютсявобластипупка,могутбыть постоянными или периодическими, иррадиировать в спину. В 90% случаев боли зависят от размеров аневризмы и её давления на нервные окончания забрюшинного пространства, симулируя клинику корешкового синдрома, в связи, с чем допускаются диагностические ошибки. Усиленная пульсация наблюдается в 40-50% (по некоторым данным, в 25%) случаев.
Другие симптомы: тошнота, рвота, отрыжка, нарушение функции кишечника наблюдается в 30-40% случаев, связано как с механическим давлением, так и с нарушением кровообращения по висцеральным ветвям.
Неспецифичность указанных симптомов также обуславливает диагностические и тактические ошибки. В большинстве случаев (80-90%) при наличии аневризмы от 5 до 20 см удается пропальпировать плотноэластичное безболезненное пульсирующее образование. Если верхний полюс образования удается отграничить от рёберной дуги, то последний чаще всего расположен ниже почечных артерий. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое лёгочное поле и хорошо выявляются при многоосевом рентгенологическом исследовании. Имеется смещение контрастированного пищевода. Для аневризм аорты характерна выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты, ровный наружный контур аневризматического мешка.
Диагностика
При подозрении на аневризму брюшной аорты необходима обзорная R-графия в 2-х проекциях. При этом можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. Кальцинированная стенка аневризмы обычно видна в виде выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Тень аневризматического мешка выявляется в 43-54% случаев слева от позвоночника. Тень аневризмы брюшного отдела можно выявить с помощью
изотопного исследования в гамма-камере.
Большой информативностью в диагностике аневризм брюшной аорты обладает ультразвуковое исследование, в частности ультразвуковое сканирование. Это исследование позволяет выявить аневризмы более 3 см. Метод является неинвазивным, позволяет выполнять динамическое наблюдение.
Осложнения аневризмы брюшной аорты
Расслоение брюшной аорты чаще начинается с грудной аорты. Начальный период расслоения аорты характеризуется разрывом интимы, образованием интрамуральной гематомы, сопровождается появлением внезапных
|
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
47 |
Сосудистая хирургия
сильных болей в животе, тошноты, рвоты, последующего вздутия живота. В 10-20% с момента расслоения аневризмы до её разрыва проходит длительное время, и течение заболевания принимает как бы длительный характер.
Другим грозным осложнением является разрыв аневризмы. По данным различныхавторов,45-80%всеханевризмбрюшнойаортыподвергаютсяразры- вам. В большинстве случаев аневризма брюшной аорты прорывается в забрюшинное пространство, реже в органы желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость, в нижнюю полую вену. Нередко разрыв аневризмы – первый её признак при бессимптомном течении. От момента разрыва до диагностики и хирургического лечения иногда проходят большие сроки (от нескольких часов до нескольких недель), т.е. у врача в большинстве случаев имеется достаточно времени для диагностики разрыва аневризмы и для выполнения операции.
При прорыве аневризмы в органы ЖКТ наиболее часто встречается прорыв в ДПК, сопровождающийся рвотой кровью, меленой и т.д.
Наиболее редким осложнением является прорыв аневризмы в нижнюю полую вену. Характерны жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, отёк нижних конечностей. Также быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, приводящая к гибели пациентов.
Тяжесть состояния больных зависит от величины кровопотери. При наблюдении за больным до появления разрыва аневризмы можно отметить повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Лечение
Выявление аневризмы аорты диктует необходимость хирургического лечения до появления осложнений. Операция заключается в резекции аневризмы и протезировании аорты. Возраст больных не играет существенной роли в постановке показаний к операции. Операция противопоказана при наличии свежего инфаркта (менее 3 месяцев), острых нарушениях мозгового кровообращения (давностью менее 6 недель), тяжелой легочной недостаточности, нарушениях функции печени, почек, злокачественных опухолях. При бессимптомных аневризмах менее 3 – 5 см в диаметре по рентгенологическим данным у больных с высоким риском операции целесообразно воздержаться от хирургического лечения.
При аневризмах, осложненных разрывом и расслоением аорты, пока-
зания к операции абсолютные с минимальной предоперационной подготовкой. Хирургическое лечение заключается в резекции аневризмы и выполне-
нии протезирования.
Сложнее обстоят дела с хирургическим лечением аневризм грудногоотдела аорты. Послеоперационная летальность составляет 17-25%.
Прогноз
При неоперированной аневризме аорты прогноз неблагоприятный, т.к. рано или поздно происходит её разрыв: 33% больных умирают в течение года
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
|
48 |
Сосудистая хирургия 
после установленного клинического диагноза, еще 51% случаев – в течение 3 лет. Пятилетняя выживаемость у неоперированных больных составляет 1718%, у оперированных – 50%.
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ Тема: Аневризмы аорты.
Вопросы:
5.1. Основные группы причин развития аневризм аорты.
5.2. Отличия аневризм по форме в зависимости от локализации . 5.3. Показания и степень неотложности лечения аневризм аорты. 5.4. Особенности лечения аневризмы аорты.
6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ На занятии студенту необходимо выполнить:
6.1. Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов. 6.2. Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.
6.3. План лечения и послеоперационной реабилитации больного с аневризмами аорты.
7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ
7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач).
7.1.1. По этиологии аневризмы подразделяются на: 1) невоспалительные; 2) врожденные; 3) воспалительные.
7.1.2. Прилокализациианевризмывторакоабдоминальномотделеопределяются следующие признаки:
1) разрушение задних отделов рёбер;
2) одышку;
3) сдавление непарных и парных ветвей аорты;
4) хронического нарушения мезентериального кровообращения;
5) осиплостью голоса.
7.1.3. Опухоли имеют общие с аневризмами признаки:
1) Наличие пальпируемого опухолевидного образования; 2) систолический шум над образованием (проводного характера) и
усиленная пульсация.
7.1.4. Классификация аневризм по форме: 1) овоидные; 2) шарообразные;
|
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
49 |
Сосудистая хирургия
3) цилиндрические;
4) веретенообразные.
7.1.5. Лечение аневризм: 1) консервативное; 2) оперативное; 3) паллиотивное.
7.1.6. Операция при неосложненной аневризме выполняется: 1) в экстренном порядке, 2) в неотложном порядке, 3) в плановом порядке, 4) не выполняется.
7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.
Анатомо-физиологическое строение сосудистой системы. Современные методы инвазивной и неинвазивной диагностики.
Аневризмы аорты: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.
7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.
Аневризмы аорты: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.
8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ
1. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. М., 2008г. – 400с.
2. Хирургические болезни. Учебник под ред. А.Ф. Черноусова. – М., «ГЭО-ТАР-Медиа», 2010г. – 664с.
Дополнительная литература
1. Избранные лекции по ангиологии. Е.П.Кохан, И.К.Заварина. М., 2000г. – 383с.
2. Практическое руководство по сердечно-сосудистой хирургии: руководство для студ. мед. вузов, ординаторов, курсантов системы послевуз. Проф. Образования, врачей. Под ред. Л.А. Бокерия, Э.М. Идова. Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2010г. – 556с.
3. Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: методическое пособиедляврачей,курсантовсистемыпослевуз.Проф.образования, студентов. Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2008г. – 266с.
УГМА, 354 ВКГ 2012 г. |
|
50 |