хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

Диагностика

Диагноз ставиться на основании данных клинической картины. Для поражения костной ткани характерны следующие рентгенологические признаки:

- остеопороз к концу 1 недели; - очаги деструкции на 2-3 неделе.

Лечение

1. Оперативная тактика.

Анестезия: проводниковая (по Оберст-Лукашевичу) 1% новокаином или внутривенный наркоз.

Объем оперативного вмешательства зависит от локализации гнойного очага - разрез (по боковым поверхностям фаланг, исключая «рабочие» поверхности), иссечение некротизированных тканей.

При сухожильном панариции – вскрытие и дренирование сухожильного влагалища.

При суставном – артротомия и дренирование полости сустава.

При костном – резекция в пределах здоровой ткани.

2. Антибактериальная терапия.

Назначается в послеоперационном периоде при глубоких формах панариция, а также при осложнениях (лимфаденит, лимфангоит).

Препараты выбора при острой инфекции - амоксициллин/клавуланат (альтернативные препараты: линкозамиды или эритромицин + метронидазол).

Путь введения: per os, внутримышечно, внутривенно, внутривенно ретроградно.

3.Иммобилизация гипсовой лонгетой (при глубоких формах).

4.Обезболивание.

5.Физиотерапия: магнитотерапия, УВЧ, озонотерапия, ЛФК.

Флегмоны кисти

Флегмона кисти - гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца.

Этиология

золотистый стафилококк;

стрептококк;

грамотрицательная микрофлора.

Пути распространения гноя

Для флегмон кисти характерны следующие варианты распространения гноя:

-по сухожильным влагалищам;

-по червеобразным каналам;

-по подкожной клетчатке;

-с одного клетчаточного пространства на другое.

71

Классификация (Зайцев Г. П., 2008, с дополнениями)

1.Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

2.Флегмона области тенара.

3.Флегмона области гипотенара.

4.Надапоневротическая ладонная флегмона.

5.Флегмона срединного ладонного пространства:

-поверхностная;

-глубокая.

6.Флегмона тыла кисти.

7.Перекрестная У-образная флегмона кисти с поражением пространства

Пирогова-Пароны.

Сложные формы

8.Сочетанные флегмоны кисти с поражением двух и более клетчаточных пространств.

9.Комбинированная флегмона кисти, при которой имеется флегмона и па-

нариций.

10.Тотальные флегмона кисти с поражением всех клетчаточных пространств.

Клиническая картина

Основные симптомы

боль (пульсирующая, нестерпимая, усиливающаяся ночью);

отек;

гиперемия;

нарушение функции кисти;

симптомы общей интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль, повышение температуры тела).

Клинические особенности различных форм

Клиника межпальцевой флегмоны проявляется наличием припухания, покраснения и болезненности в проекции пораженного межпальцевого промежутка, увеличением расстояния между соседними пальцами, которые находятся в слегка согнутом состоянии. Наблюдается значительный отек тыльной стороны кисти. Подвижность пальцев сохраняется.

При флегмоне области тенара наблюдается полусферическое припухание тенара с тыльным отеком радиального края кисти. Первый палец слегка утолщен и согнут, движения в нем ограничены, болезненны.

Клиника флегмоны области гипотенара проявляется отеком, напряжением тканей и резкой болью в гипотенаре. Отмечается отек тыла кисти по локтевому краю. Движения пятым пальцем болезненны.

72

Симптоматика надапоневротической ладонной флегмоны типична для под-

кожно расположенного гнойного очага с ранним вовлечением в воспалительный процесс кожи.

При флегмоне срединного ладонного пространства характерными симпто-

мами являются напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти с отеком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты («когтистая лапа»), движения в них ограничены и резко болезненны.

Флегмона тыла кисти проявляется отеком и гиперемией кожи тыла кисти, флюктуацией, а также болезненностью и ограничением движений в пальцах.

Перекрестная У-образная флегмона — наиболее опасное гнойное пораже-

ние не только для последующей функции кисти, но и для жизни больного. Отмечается выраженный отек всей кисти; пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны. Отек и болезненность переходят на предплечье. Присутствует выраженная клиника тендовагинита I и V пальцев.

Клиническая диагностика сочетанных и комбинированных флегмон кисти

представляет наибольшую сложность и определяется симптомокомплексом пораженных клетчаточных пространств и анатомических структур.

Лечение

I. Хирургическое лечение

Задачи:

-адекватное раскрытие гнойного процесса.

-сохранение функции кисти.

Принципы:

-проведение разрезов с учетом линий Лангера;

-недопустимость выполнения продольных больших разрезов, а также разрезов «через все слои», скальпелем рассекается только кожа;

-тщательная некрэктомия с бережным отношением к сосудистым, нервным структурам и сухожилиям.

Анестезия: проводниковая (по Усольцевой) или общая анестезия.

Особенности оперативной тактики при межпальцевой (комиссуральной) флегмоне

При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняется дугообразный разрез по S. Вunnel на уровне головок пястных костей.

На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводится контрапертурный разрез. Раны соединяются между собой и дренируются сквозным перфорированным микроирригатором.

При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняется один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти производятся отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Все тыльные

73

раны соединяются с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводится микроирригатор.

Особенности оперативной тактики при флегмоне области тенора

Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца.

На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняется контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируется двумя перфорированными трубками, одна из которых проводится по внутреннему краю области тенара, а вторая — вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

Особенности оперативной тактики при флегмоне области гипотенара

Линейно-дугообразный разрез проводится по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляется двумя трубками, одна из которых проводится по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторая — вдоль основного разреза.

Особенности оперативной тактики при надапоневротической ладонной флегмоне

Оптимальными являются представленные ниже разрезы:

•дугообразный разрез по S. Вunnel, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа);

•дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам по Я. Золтану (см. рисунок 1 в приложении).

Особенности оперативной тактики при сочетанной флегмоне

Оптимальными для вскрытия нескольких клетчаточных пространств на тыле кисти считаются:

•модифицированный доступ по Золтану (разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара (гипотенара) в проксимальные отделы кисти до уровня запястья), противопоказан при наличии значительных раневых дефектов в зоне срединного ладонного пространства (см. рисунок 3 в приложении);

•Т-образный разрез состоит из двух частей: поперечной – параллельно или по ходу дистальной складки и продольной – от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья (см. рисунок 4 в приложении);

•дугообразный доступ Канавела (см. рисунок 5 в приложении).

74

Особенности оперативной тактики при комбинированной флегмоне

Оперативные доступы должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлеченных в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудосто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Используется два варианта доступов:

•при локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти разрез выполняют по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным переходом на тыл кисти;

•при поражении ладонной поверхности пальца и кисти выполняется разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении (см. рисунок 6 и 7 в приложении).

Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесенных ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможности вовлекая в основной доступ.

II. Антибактериальная терапия

Препараты выбора: цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: цефазолин, амоксициллин/клавуланат, фузидиевая кислота, линкозамиды.

Если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид. Местно - мупироцин, фузидиевая кислота.

III. Обезболивание

IV. Дезинтоксикационная терапия

V. Физиолечение: магнитотерапия, УВЧ, озонотерапия, ЛФК.

5. Контрольные вопросы по теме:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Гнойные заболевания пальцев и кисти. Вопросы:

5.1.Определение понятия «гнойных заболеваний пальцев и кисти».

5.2.Теории патогенеза развития гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.3.Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.4.Особенности клинической картины отдельных нозологических форм.

5.5.Методы лабораторной и инструментальной диагностики гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.6.Алгоритм лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти (медикаментозная терапия, объем оперативного вмешательства).

75

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1. Обследование больного с гнойным заболеванием пальцев и кисти. 6.2. Формулировку диагноза и его обоснование.

6.3. Разработку алгоритма лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти (включая медикаментозную терапию и объем оперативного вмешательства).

6.4. Перевязку больного с гнойным заболеванием пальцев и кисти.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Определение понятия панариций: воспаление ткани пальца; воспаление отдельных частей пальца;

+гнойное воспаление тканей пальца; гнойное воспаление пальца и ногтя; гангрена тканей пальца.

7.1.2. Классификация панариция (по Г. П. Зайцеву):

+поверхностные формы;

+глубокие формы;

тотальное поражение; множественные формы; смешанные формы.

7.1.3. Паронихия – это: подногтевой панариций; сухожильный панариций; гнойное воспаление ногтя;

+ воспаление околоногтевого валика; пандактилит.

7.1.4. Анестезия при хирургическом лечении панариция: общий наркоз; нейролептанальгизия; футлярная анестезия; местная анестезия;

+ проводниковая анестезия.

7.1.5. В каких случаях при панариции накладывается гипсовая лонгета: при переломе в месте воспаления; при частичной резекции кости;

+ при глубоких формах; после оперативного лечения любых форм панариция;

после артротомии для формирования анкилоза.

7.1.6. Какие варианты распространения гноя характерны для флегмон кисти:

76

+ с одного клетчаточного пространства на другое; метастатически по кровеносным сосудам;

+по подкожной клетчатке;

+по сухожильным влагалищам;

+по червеобразным каналам.

7.1.7. Флегмоны кисти бывают (классификация Г.П. Зайцева):

+надапоневротическая ладонная флегмона;

+сочетанные флегмоны кисти с поражением двух и более клетчаточных пространств;

+комбинированная флегмона кисти, при которых имеется флегмона и панариций;

+межпальцевая флегмона;

комплексная флегмона кисти, при которой имеется флегмона и фасциит.

7.1.8. Характерным симптомом при флегмоне срединного ладонного пространства является:

«рука акушера»; «медвежья лапа»; «симптом когтей»; «рука прачки»;

+ «когтистая лапа».

7.1.9. Принципы хирургического лечения флегмон кисти:

+ тщательная некрэктомия с бережным отношением к сосудистым, нервным структурам и сухожилиям;

широкое вскрытие и дренирование гнойника; + недопустимость выполнения продольных больших разрезов; радикальная некрэктомия; + проведение разрезов с учетом линий Лангера.

7.1.10. Особенности лечения флегмоны области гипотенара:

дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке гипотенара и несколько кнаружи от нее;

дугообразный разрез по S. Вunnel на уровне головки пястной кости мизинца;

+ линейно-дугообразный разрез проводится по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара;

дугообразный разрез по S. Вunnel, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки гипотенара до дистальной границы области лучезапястного сустава.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.

Гнойные заболевания пальцев и кисти: определение понятия, этиология, классификация, клиническая картина (особенности клиники отдельных форм), диагностика, лечение.

77

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Панариций: определение понятия, этиология, классификация, клиническая картина (особенности клиники отдельных форм), диагностика, лечение.

Флегмона: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина (особенности клиники отдельных форм), диагностика, лечение.

8. Литература для подготовки темы

Основная

1. Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР – Медиа, 2007. -768с.

Дополнительная

1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: ЗАО «Изд-во БИ-

НОМ», 2006. -720с.

2. Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А. — Спб.: «Питер», 2003. -853с.

3. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – Л.: Медицина, 1986.

78

V. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХОЗАНК)

1.Тема: Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

2.Цели занятия: показать значимость проблемы ХОЗАНК, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, хирургическим и консервативным лечением ХОЗАНК.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия и структуру ХОЗАНК.

3.2.Классификацию ХОЗАНК.

3.3.Клинику и диагностические критерии ХОЗАНК.

3.4.Основные направления лечения ХОЗАНК.

3.5.Виды оперативных вмешательств при ХОЗАНК.

Студент должен уметь

3.6.Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с ХОЗАНК.

3.7.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.8.Проводить обследование больного и правильно оценивать результаты.

3.9.Сформулировать и аргументировать диагноз.

3.10.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

79

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

Хронические облитерирующие заболевания артерий (ХОЗАНК) - это груп-

па заболеваний, в основе которых лежит нарушение притока артериальной крови к тканям конечности, в результате чего развивается хроническая ишемия.

ХОЗАНК – группа системных заболеваний артерий, главным патогенетическим механизмом развития которых является утолщение, пролиферация всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии, уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены.

Вгруппу ХОЗАНК входят следующие заболевания:

•Облитерирующий эндартериит.

•Облитерирующий атеросклероз.

•Болезнь Бюргера.

•Врожденные ангиодисплазии.

•Болезнь Рейно.

•Локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, посттромботическая, диабетическая ангиопатия, экстравазальная компрессия.

Актуальность проблемы:

•широкое распространение;

•у 20% населения протекают бессимптомно;

•у 2-3% больных выраженный синдром перемежающейся хромоты;

•500-1000 случаев на 1 млн. населения – критическая ишемия (25 % из них подвергаются ампутации).

80