хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

Варианты микрофлоры при различных клинических формах инфицированной диабетической стопы

Классификация PEDIS

PEDIS: Perfusion (оценка кровоснабжения конечности), Extent (размер дефекта), Depth (глубина поражения тканей), Infection (наличие инфекции стопы), Sensation (нарушений её чувствительности).

1 -я степень - неинфицированная диабетическая стопа; 2-я степень - вовлечение в инфекционный процесс кожи и подкожной клет-

чатки; 3-я степень - выраженный целлюлит или поражение глубжележащих тка-

ней;

4-я степень - наличие системных признаков воспаления.

Формы СДС

1.Невропатическая инфицированная (определяющий фактор патогенеза - характер и распространённость гнойно-некротического процесса).

2.Невроишемическая (определяющий фактор патогенеза - ишемия поражённой конечности).

61

Классификация вариантов инфекционного процесса у больных с диабетической стопой

Лечение

Подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы должен быть междисциплинарным и объединят следующих специалистов: эндокринолога или диабетолога, ортопеда, хирурга, психолога, подготовленный средний медицин-

62

ский персонал, а также техника по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви.

Комплексное лечение различных форм синдрома диабетической стопы включает:

•компенсацию сахарного диабета;

•иммобилизацию или разгрузку поражённой конечности (применение костылей, специальной ортопедической обуви, кресла-каталки);

•системную антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры;

•антикоагулянтную, дезагрегантную терапию;

•антиоксидантную терапию;

•местное лечение язвы (раны);

•хирургическое лечение с возможным последующим пластическим закрытием ран.

Компенсация сахарного диабета

•перевод всех пациентов (независимо от типа сахарного диабета) на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсулинотерапии»;

•интенсивная инсулинотерапия: > 3-х раз в сутки подкожное или внутривенное введение небольших доз (8-10 единиц) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.

Антибактериальная терапия

Показания:

прогрессирование системной воспалительной реакции;

локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отёк, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);

наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до

кости;

наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфек-

ции;

проведение ранних восстановительных операций на стопе.

Для достижения эффективности антибактериальной терапии необходимо:

1)применение адекватных доз антибактериальных препаратов на фоне использования лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию;

2)учитывание тканевой пенетрации антибиотиков: наиболее высокие тканевые концентрации (превышающие сывороточные) достигаются при назначении фторхинолонов, рифампицина, тигециклина, линезолида; в то же время тканевые концентрации β-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина обычно в 1,5–3 раза ниже сывороточных. При развитии остеомиелита следует учитывать способность антибиотика проникать в кость, при этом достижение терапевтических концен-

63

траций в кости в наибольшей степени прогнозируется при применении клиндамицина, рифампицина, фторхинолонов, линезолида;

3)назначение только после получения результатов посевов, взятых из глубоких участков гнойно-некротического очага;

4)курс при I, II и III степени - 10-14 суток, при IV степени – 2-4 недели, при наличии остеомиелита – 4-6 недель.

Местное медикаментозное лечение

В I фазу раневого процесса

антисептики: йодофоры (повидон-йод), полигексанид, мирамистин;

при отсутствии ишемии – композиции на основе гелиомицина, мази на водорастворимой основе.

Во II фазу раневого процесса: раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.).

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал Тема: Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ХИМТ). Вопросы

5.1.Определение «ХИМТ».

5.2.Диагностика осложненных и неосложненных форм ХИМТ.

5.3.Отличия в лечении осложненных и неосложненных форм ХИМТ.

5.4.Антибиотикотерапия осложненных и неосложненных форм ХИМТ.

5.5.Синдром диабетической стопы.

6.Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Обследование больного с подозрением на ХИМТ.

6.2.Дифференциальную диагностику различных форм ХИМТ.

6.3.Составление алгоритма лечения больного с ХИМТ

6.4.Перевязку больных с ХИМТ.

7.Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Классификация ХИМТ по уровню поражения включает в себя:

+подкожная клетчатка;

+кожа;

кости и суставы;

+поверхностную фасцию;

+мышцы и глубокие фасциальные структуры.

7.1.2. Правила забора материала для микробиологического исследования: перед забором рана обрабатывается антисептиком;

64

+забор материала выполняется перед назначением антибиотикотерапии;

+рана очищается от антисептиков;

+при обширных ранах забирать несколько образцов, полученных из различных участков;

при заборе материала ориентироваться на некротизированные участки.

7.1.3. Стадии течения фурункула:

продрома; + инфильтрация;

образования первичной полости; + образования гнойного стержня. образования язвенного дефекта.

7.1.4. Классификация рожистого воспаления по характеру местных измене-

ний:

+буллезно-геморррагическая;

+эритематозная;

+эритематозно-геморрагическая;

эритематозно-некротическая; + эритематозно-буллезная.

7.1.5. Клинически картина карбункула протекает:

+образование небольшого воспалительного инфильтрата;

+инфильтрат быстро увеличивается, становится болезненным, напряженным, кожа над ним багрового цвета;

формирование гнойного стержня;

+эпидермис прорывается в нескольких местах;

+образуется дефект на коже.

7.1.6. Методы лечения абсцесса:

+ иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичных швов, с проточно-аспирационным дренированием;

системная антибиотикотерапия с водорастворимыми антисептическими мазями;

+пункция толстой иглой, эвакуация гноя с последующим введением в полость антибиотиков и ферментов;

+оперативное - вскрытие, санация гнойника и адекватное дренирование;

вскрытие абсцесса с тугой тампонадой полости.

7.1.7. Целлюлит – это:

прорастание ПЖК грубоволокнистой соединительной тканью; воспаление ПЖК ягодичной области;

+острое серозное воспаление ПЖК и клетчаточных пространств; хроническое воспаление ПЖК с рубцовыми изменениями тканей; острое серозное воспаление ПЖК с рубцовыми изменениями тканей.

7.1.8. Клиника некротического целлюлита: + локальный отёк;

65

+цианоз;

+эритема;

индурация тканей; + некроз.

7.1.9. Пиомиозит – это:

гнойное расплавление скелетных мышц;

+первичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц; вторичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц; гнойные метастазы в скелетные мышцы; влажная гангрена скелетных мышц.

7.1.10. Признаки мионекроза:

гнойное расплавление скелетных мышц; гнойные метастазы в скелетных мышцах;

+ газообразование с быстрым распространением его по клетчаточным пространствам;

гноеобразование с быстрым распространением его по клетчаточным пространствам;

сухая гангрена скелетных мышц.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.

ХИМТ: актуальность проблемы, этиология (основные возбудители, MRSA, BRSA), классификация, диагностика. Клиническая картина нозологических форм. Лечение неосложненных форм ХИМТ. Лечение осложненных форм ХИМТ. Основные принципы антибактериальной терапии.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

ХИМТ: современные проблемы, этиология (основные возбудители, MRSA, BRSA). Классификация (по происхождению, по течению, по наличию осложнений, объединенную). Диагностика. Лечение неосложненных форм ХИМТ. Лечение осложненных форм ХИМТ. Основные принципы антибактериальной терапии.

Определение понятия, клиническая картина, лечение отдельных нозологических форм ХИМТ.

Синдром диабетической стопы: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.

8. Литература для подготовки темы

Основная

1.Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Под ред. В.С. Савельева / Росс. национальные рекомендации. – М., 2009. - 92с.

2.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. «ГЭОТАР

-Медиа», 2007. - 768с.

66

Дополнительная

1.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: ЗАО «Изд-во БИ-

НОМ», 2006. - 720с.

2.Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.

67

IV. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

1.Тема: Гнойные заболевания пальцев и кисти

2.Цель занятия: показать значимость проблемы гнойных заболеваний пальцев и кисти, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и диагностикой, лечением гнойных заболеваний пальцев и кисти.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия «гнойные заболевания пальцев и кисти», «панариций», «флегмона кисти».

3.2.Этиологию, патогенез развития гнойных заболеваний пальцев и кисти.

3.3.Классификацию гнойных заболеваний пальцев и кисти.

3.4.Особенности течения гнойных заболеваний пальцев и кисти.

3.5.Методы диагностики гнойных заболеваний пальцев и кисти.

3.6.Тактику ведения пациента с гнойными заболеваниями пальцев и кисти.

Студент должен уметь

3.7.Собрать жалобы, анамнез, провести клиническое обследование больного

сгнойным заболеванием пальцев и кисти.

3.8.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.9.Поставить и обосновать диагноз.

3.10.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.

3.11.Выставить показания и обосновать выбор тактики оперативного посо-

бия.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

68

Гнойные заболевания пальцев и кисти

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест - частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15 до 30%.

Панариций

Панариций - это гнойное воспаление тканей пальца.

Этиология

золотистый стафилококк (60-70%);

стрептококк;

грамотрицательная микрофлора (11%).

Патогенез

На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани.

При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие структуры: сухожилия, суставы, ткани кости.

Скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некроза тканей.

Классификация панариция (Зайцев Г. П., 1938г.)

I.Поверхностная форма

кожный;

паронихия;

подногтевой;

подкожный;

фурункул (карбункул) тыла пальца.

II.Глубокая форма

костный (острый и хронический);

сухожильный;

суставной;

костно-суставной;

пандактилит.

Клиническая картина

Основные симптомы

боль (пульсирующая, нестерпимая, усиливающаяся ночью);

отек;

гиперемия;

нарушение функции пальца;

ухудшение общего состояния пациента.

69

Особенности различных форм панариция

При кожном панариций очаг расположен между сосочковым слоем кожи и эпидермисом. Визуально определяется гиперемия кожи с отслойкой эпидермиса в виде пузыря с гнойным или геморрагическим содержимым. Боль не выражена.

Паронихия – воспаление околоногтевого валика. Пациент жалуется на болезненную припухлость околоногтевого валика, гиперемию окружающих тканей, нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой.

При подногтевом панариций очаг расположен под ногтевой пластинкой. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки.

При подкожном панариций очаг воспаления расположен в подкожной клетчатке. Пальпацией с помощью пуговчатого зонда можно определить зону наибольшей болезненности (гнойный очаг). Гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

Сухожильный панариций – гнойное воспаление сухожильного влагалища

исамого сухожилия. Чаще поражаются сгибатели, реже - разгибатели. Характерно: острое начало, гипертермия, быстро развивающийся отек, полусогнутое состояние пальца, активные движения не возможны.

Сухожильные влагалища II-го, III-го и IV-го пальцев более короткие, чем I-го

иV-го, что обуславливает меньшую распространенность воспаления и более выраженный болевой синдром. Сухожильные влагалища I-го и V-го пальцев сообщаются с синовиальными ладонными сумками, что приводит к отеку кисти и предплечья при распространении процесса.

Суставной панариций – серозно-гнойное воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Характерно: полусогнутое положение пальца, припухлость сустава, резкая боль при движении и нагрузке по оси.

Фазы течения суставного панариция: серозная, гнойная, остеоартрит.

Костный панариций - остеомиелит фаланги. Характерно: боль тупого, постоянного характера, палец имеет колбообразную форму, симптомы интоксикации.

Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Основные симптомы: выраженная интоксикация, деформация пальца, увеличение его размеров, множественные гнойные свищи.

70