хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

2. Общее

•антибактериальная терапия;

•дезинтоксикация;

•десенсибилизирующая (супрастин, тавегил);

•иммунокоррегирующая и терапия.

Профилактика: санация очагов хронической инфекции.

Эризипилоид

Эризипилоид – острая, медленно прогрессирующая самоотграничивающаяся инфекция кожи, вызываемая граммположительной палочкой свиной рожи.

Этиология: Граммположительная палочка свиной рожи E.rhusiopathiae, обитающая в почве и разрушенном органическом субстрате.

Заражение происходит после контакта с погибшими животными, сырым мясом, рыбой моллюсками. Микроорганизмы сосредотачиваются в глубоких слоях кожи вокруг капилляров.

Клиника: На пальцах появляется фиолетово-красное равномерное повреждение с неровными контурами. Отмечается зуд и местное повышение температуры, без лимфангоита и лимфаденита.

Лечение:

1.Антибактериальная терапия.

2.Рентгенотерапия.

Карбункул

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на подкожную клетчатку с образованием общего обширного воспалительного инфильтрата и некроза.

Этиология: основной возбудитель - S. aureus, нередко в ассоциациях с другими микробами.

Возникновению способствуют нарушение обмена веществ (включая сахарный диабет), снижение общей и иммунологической реактивности организма.

Локализация: задняя поверхность шеи, межлопаточная область, поясница, ягодицы, лицо.

Воспалительный процесс сопровождается множественными тромбозами сосудов кожи и подкожной клетчатки с последующим их гнойным расплавлением. Как правило, процесс сопровождается лимфаденитом, при локализации на конечностях, и лимфангоитом.

Клиника: Появляется небольшой воспалительный инфильтрат или поверхностная пустула. Инфильтрат быстро увеличивается, становится болезненным, напряженным, кожа над ним багрового цвета, нередко с синюшным оттенком.

В дальнейшем эпидермис прорывается в нескольких местах («сито»), из которых поступает гной, затем отверстия сливаются, образуя дефект на коже. Общее

51

состояние, особенно при локализации карбункула на лице, нередко тяжелое. Осложнения: лимфангоит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис.

Лечение:

1.Оперативное (при некрозе, прогрессирующем отеке тканей, нарастающей интоксикации) – рассечение и некрэктомия в пределах здоровых тканей. При небольших карбункулах – полная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием раны.

2.Консервативное (в стадии воспалительного инфильтрата):

-антибиотики;

-физиотерапия: сухое тепло, УВЧ, УФО;

-дезинтоксикационная терапия;

-иммунотерапия.

Гидраденит

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез.

Этиология: S.аureus (чаще всего).

Возбудитель попадает через протоки желез, по лимфатическим путям или через небольшие повреждения кожи.

Локализация: подмышечные впадины (наиболее часто), паховая и перианальная области.

Клиника: Начало заболевания – плотный узел (узлы), диаметром 0,5-3 см расположенный под кожей.

При прогрессировании – инфильтрат выступает над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую.

Лечение:

1.Оперативное: вскрытие небольшим разрезом с последующим использованием протеолитических ферментов. При длительном безуспешном лечении и угрозе сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине.

При лечении используются меры для предотвращения инфицирования близлежащих потовых желез: этиловый спирт, 2% борный или 10% камфорный спирт.

2.Физиолечение: сухое тепло, УВЧ, УФО;

3.Антибактериальная терапия (по показаниям).

Абсцесс

Абсцесс (гнойник) – ограниченная полость, заполненная гноем, которая располагается в дерме и более глубоких мягких тканях.

Этиология: полимикробная, ассоциация микроорганизмов кожи, S.аureus (25%).

Как правило, микроорганизмы попадают в ткани в результате случайных ранений или манипуляций.

52

Кроме этого, гнойник может развиваться при остром воспалении кожи, подкожной клетчатки (фурункулез, карбункул, флегмона, лимфаденит, нагноение гематомы), возможно образование и метастатических абсцессов.

Особенность абсцесса, как отграниченного гнойного процесса, - образование пиогенной капсулы – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка ограничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат, что является защитной реакцией организма.

Клиника: локальная боль в зоне формирования абсцесса, припухлость, гиперемия и флюктуация, гипертермия, симптомы интоксикации. При глубоком расположении абсцесса припухлость, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать.

Лечение:

1.Оперативное - вскрытие, санация гнойника и адекватное дренирование. Для вскрытия абсцесса выбирается кратчайший оперативный доступ с учетом топографо-анатомических особенностей.

2.Иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичных швов, с проточно-аспирационным дренированием, что позволяет ускорить течение раневого процесса и улучшить косметический эффект.

3.Пункция толстой иглой, эвакуация гноя с последующим введением в полость антибиотиков и ферментов, предпочтительнее под контролем УЗИ, применяется при определенных локализациях абсцесса.

Целлюлит

Целлюлит - острое серозное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиология: чаще - β-гемолитические стрептококки групп А и В, S.aureus. Микроорганизмы попадают в клетчатку через случайные повреждения кожи,

слизистых оболочек или гематогенным путем. Целлюлит является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением других гнойных процессов. В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны, особенно у наркоманов.

Клиника: в течение нескольких дней после травмы появляется болезненный инфильтрат без четких границ, кожа над которым гиперемирована.

Очаг поражения быстро прогрессирует в размерах. Часто местные проявления сопровождаются системными симптомами (лихорадка, озноб, слабость, недомогание).

Лечение:

1.антибактериальная терапия и

2.местное медикаментозное лечение.

Флегмона

Флегмона – острая инфекция гнойного характера, характеризующаяся диффузным воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств.

53

Этиология: S.aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp., споро- и неспо-

рообразующими анаэробы, ассоциация микроорганизмов.

Проникновение патогена в ткани может произойти через поврежденную кожу и слизистые, гематогенно, ятрогенным путем (инъекции) при несоблюдении правил асептики, при введении под кожу некротизирующих жидкостей.

Классификация

По локализации пораженных клетчаточных пространств:

эпифасциальные (расположенные над собственной фасцией);

субфасциальные (межмышечные).

Клиника: Начинается внезапно с появления и быстрого нарастания болезненного инфильтрата с выраженной гиперемией, подъемом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции пораженного участка тела.

Плотный болезненный инфильтрат постепенно размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение постинъекционного инфильтрата отличается быстрым прогрессированием воспаления, с вовлечением обширных участков подкожной клетчатки, что сопровождается тяжелой интоксикацией

Осложнения: лимфаденит, флебит, сепсис, ПОН и др.

Лечение:

1.Оперативное – радикальная хирургическая обработка.

2.Общее: антибиотикотерапия, детоксикация, симптоматическая терапия, профилактика возможных осложнений.

Лечение первичных неосложнённых инфекций кожи и мягких тканей

Местное лечение

хирургическая обработка патологического очага;

антисептики;

мази на полиэтиленгликолевой основе;

синтетические раневые покрытия;

вакуум-аспирационные системы.

Общее лечение

антибиотикотерапия;

инфузионная терапия;

профилактика возможных осложнений;

поддержание гомеостаза организма;

купирование болевого синдрома;

лечение сопутствующей патологии.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения ран у больных с инфекциями кожи и мягких тканей представлены в табл. 1 и 2 (см. приложение).

54

Первичные осложненные инфекции ко жи и мягких тканей

Первично осложнённые инфекции - вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, требующие проведения обширных хирургических вмешательств.

Классификация

Инфекции второго уровня - некротический целлюлит; Инфекции третьего уровня - некротический фасциит:

1-й тип – полимикробный;

2-й тип – стрептококковый;

Инфекции четвёртого уровня – пиомиозит, мионекроз.

Некротический целлюлит

Начало связано с травмой и нарушением целостности кожного покрова, ранами, либо результат инфекции после хирургического вмешательства.

Этиология: моноили полимикробный характер (грамположительные кокки,

энтеробактерии, Clostridium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.).

Клиника: локальный отёк, эритема, цианоз и некроз, прогрессирующие во времени.

Лечение: вскрытие и дренирование очага инфекции, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Некротический фасциит

Некротический фасциит по этиологическому признаку подразделяется на два типа:

Первый тип – результат полимикробной инфекции (анаэробы - Bacteroides, Peptostreptococcus, аэробные грамположительные кокки и энтеробактерии). Этот тип фасциита - осложнение посттравматических ран, ссадин или осложнение операций, сопровождающихся вскрытием просвета кишечного тракта.

Второй тип – мономикробная инфекция (чаще - -гемолитический стрепто-

кокк группы А, S. pyogenes).

Выделяют внебольничный и нозокомиальный варианты некротического фасциита.

В последнее время растет количество больных с некротизирующими фасциитами, развивающимися после внутривенного введения различных раздражающих препаратов - в основном наркотических средств.

Некротизирующий фасциит (первый тип)

Некротизирующий фасциит является, как правило, осложнением гнойного заболевания - гидраденита, мастита, парапроктита, которое не было своевременно диагностировано или полноценно санировано в ходе оперативного вмешательства.

Пути распространения инфекционного процесса определяются локализацией первичного очага, однако у 20% больных не имеют видимого поврёждения кожи.

55

Клиника: Начало заболевания без явной симптоматики, через 2-3 дня появляется уплотнение, отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки, при пальпации определяется "деревянная" плотность кожи.

Основные признаки некротизирующего фасциита - изменение окраски кожи (коричневая, бледная, эритематозная) по площади эти изменения значительно меньше границ поражения подкожных тканей, часто - лимфангоит (ярко-красные полосы). В ходе операции фасция грязно-серого цвета (иногда цвета мясных помоев) с очагами жировых некрозов.

При обследовании раны отмечается значительное количество коричневого обильное гнойное отделяемое встречается редко.

Стрептококковый некротизирующий фасциит ("некротическая форма рожи”

Является осложнением различных по объему травм или ранений. В ряде случаев он может развиваться без предшествующих повреждений наружных кожных покровов ("идиопатический" или "спонтанный").

Характеризуется быстро прогрессирующим некрозом кожных покровов, вызываемых тромбозом сосудов, питающих кожу, проходящих через поверхностную фасцию.

Повреждение кожных нервов может вызывать нарушение местной чувствительности.

Вгенезе заболевания важную роль играет аллергический компонент. Наряду

сэтим важную роль играет способность этого вида возбудителей вызывать повреждение сосудистой стенки, сопровождающееся тромбозом.

Клиника:Общие симптомы - гектическая лихорадка, озноб, тахикардия. Участок кожи, вовлеченный в процесс, отличается от окружающих тканей

краснотой, отечностью и выраженной болезненностью.

Втечение первых трех-четырех суток нарастает местная симптоматика: появляются неправильной формы пятна и пузыри, наполненные темным экссудатом, содержащим большое количество микроорганизмов. Иногда в центре этих пузырей имеются очаги некроза.

Вслучае прогрессирования заболевания поверхностные некрозы переходят

внекроз всей дермы и сопровождаются образованием струпа.

Лечение:

1. Хирургическая обработка: в ходе операции окончательно верифицируется диагноз фасциита, важным признаком которого является отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих мышц.

Инструмент (кровоостанавливающий зажим) свободно проходит в пространстве между кожей и подкожной клетчаткой - снаружи и подлежащими мышечными массивами - изнутри. Кожа рассекается над всем пораженным участком, выполняется тщательная некрэктомия. Неизмененная кожа не иссекается.

2. Полноценная медикаментозная терапия, включающая антибиотикотерапию, детоксикацию, проводимые в отделениях интенсивной терапии.

Особого внимания, помимо стрептококкового, заслуживают следующие

формы некротического фасциита:

56

1. Клостридиальный некротизирующий фасциит

Синоним - клостридиальный анаэробный целлюлит.

Этиология: Сl. реrfringens, С1. septiсит.

Причина: травматическое повреждение кожных покровов, чаще огнестрельные раны. Процесс обычно ограничивается только фасцией без вовлечения мышц и подкожно-жировой клетчатки.Локализация: нижние конечности, перианальная зона, брюшная стенка.

Вклинической картине наиболее характерным признаком является подкожная крепитация, при рентгенологическом исследовании отмечается большое количество газа.

Входе операции: фасция грязная, с резким запахом в мутном экссудате.

2.Неклостридиальный некротизирующий фасциит

Синонимы - неклостридиальный анаэробный целлюлит, синергический некротизирующий целлюлит.

Клиника заболевания носит много общих признаков с клостридиальной природой заболевания.

В ряде случаев отмечается значительное газообразование, выраженная токсемия, проявляющаяся в быстро развивающихся признаках нарушения деятельности ЦНС, рано манифестирующей печеночной недостаточности.

3. Гангрена Фурнье

Достаточно редко встречающееся заболевание поверхностной фасции наружных половых органов у мужчин (идиопатическая гангрена мошонки, стрептококковая гангрена мошонки, флегмона мошонки).

Этиология: Епterоbасtеriaсеа(Е.сoli, Кlebciеllа) и анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae).

Фоном для развития этого заболевания являются хронические тяжелые заболевания - диабет, повреждение спинного мозга, заболевания наружных половых органов (фимоз, парафимоз) и т.д., хотя в большинстве случаев носит криптогенный характер.

Клиника: ранним местным признаком является появление черного пятна на коже (зона некроза) при наличии системных признаков инфекции.

Осложнения: полиорганная недостаточность (тяжелый сепсис), распространение процесса на ягодичные области, нижние конечности и на переднюю брюшную стенку.

57

Пиомиозит

Пиомиозит - это первичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц. Этиология: основной возбудитель - S.аиrеиs, реже - S. рпеитоnае и Е. соli.

Локализация: мышцы бедра, ягодичные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса.

Клиника:в типичных случаях наблюдается постепенное нарастание локального болевого синдрома в области пораженной мышцы, сопровождающееся отечностью и напряжением. Несколько позже появляется SIRS.

Лечение:

1.Хирургическое - вскрытие и дренирование сформировавшегося абсцесса.

2.Антибактериальная и детоксикационная терапия.

Мионекроз ("газовая гангрена")

Мионекроз - быстро распространяющийся некроз мышечных структур, вызванный возбудителями рода Сlostridiae и сопровождаемый выраженной токсемией.

Предрасполагающие факторы: ранения и травмы, чаще огнестрельные и мин- но-взрывные.

Этиология: все возбудители рода Сlostridiae (Сl.perfringens - 80-90% , С1. поvy

10 - 40%, Сl. sерtiсит - 5 - 20%).

Для развития клостридиального мионекроза важными являются три усло-

вия:

-загрязнение раны средой, содержащей представителей рода Сlostridiae (почва, экскременты);

-некротизированные или пребывающие в парабиозе ткани;

-присутствие в ране инородных тел - обрывки одежды, вторичные ранящие снаряды и т.д.

Клиническая картина развивается чаще всего в течение 24 - 48 ч после ранения, течение может быть молниеносным (в первые 5 часов), встречается и боее позднее развитие заболевания (через 72 часа и более).

Первым признаком является выраженный болевой синдром, не купирующийся даже наркотическими анальгетиками.

Отмечается эйфория, неадекватная оценка состояния.

Кожные покровы становятся бледно-розовыми, нарастает тахикардия, прогрессирует снижение артериального давления и почечная недостаточность.

Типичным признаком является газообразование с быстрым распространением его по клетчаточным пространствам.

Лечение: оперативное - некрэктомия некротизированных мышечных массивов, антибактериальная и детоксикационная терапия.

58

Неклостридиальный мионекроз

Этиология: чаще стрептококковый и стафилококковый мионекрозы. Предрасполагающие факторы - ранения и травмы, чаще огнестрельные и

минно-взрывные.

Клиническая картина: протекает не столь агрессивно. При клостридиальном мионекрозе может присутствовать газообразование.

В ране имеется небольшое количество экссудата с кисловатым запахом. Токсемия достигает выраженной картины только в терминальной фазе.

Лечение должно заключаться в хирургической обработке и всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, направленных на стабилизацию больного.

Лечение осложнённых инфекций

Основные направления

радикальная хирургическая обработка гнойного очага;

местное медикаментозное лечение;

антибиотикотерапия;

интенсивная терапия;

экстракорпоральная детоксикация.

Хирургическое лечение

Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объёма поражения, во всех случаях она должна быть максимально радикальной.

Цель хирургической обработки – обеспечение широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей, поддерживающих инфекцию и предупреждающих распространение процесса.

Оперативное вмешательство должно выполняться по экстренным показаниям. При обширных зонах поражения - этапные хирургические обработки и некрэктомии.

Разрез может оказаться существенно больше предполагаемого, так как некротические изменения часто распространяются далеко за клинически диагностированные пределы поражения.

Основной этап операции - радикальное иссечение некротизированных тканей, контроль путей распространения инфекции по подкожной жировой клетчатке, фасциям, сухожилиям и межмышечным пространствам, по показаниям - фасциотомия.

Заключительный этап оперативного лечения - ранние восстановительные операции с применением техники пластической хирургии.

Местная терапия: таблица 1 (приложение).

Антибиотикотерапия: таблица 2, 3 (приложение).

59

Синдром диабетической стопы (СДС)

СДС - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, артерий, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процессами, различными деформациями.

Актуальность

синдром диабетической стопы (СДС) встречается в различной форме у 3080% больных;

на долю СДС приходится 50-70% общего количества ампутаций нижних конечностей.

Факторы риска образования язв и формирования инфекционного процесса

60