хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

непостоянная; постоянная;

+ временная; нестойкая;

+стойкая.

7.1.6.Функции листка нетрудоспособности:

+юридическая;

+статистическая;

административная;

+финансовая; медицинская.

7.1.7.Не имеют право выдавать листок нетрудоспособности:

+учреждения скорой медицинской помощи;

+учреждения переливания крови;

+врачи приемных отделений больничных учреждений;

+врачи клиник научно-исследовательских учреждений;

врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

7.1.8. Врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок:

до 30 календарных дней; + до 10 календарных дней и единолично продлевает его на срок до 30 кален-

дарных дней;

до 10 календарных дней и продлевает его на срок до 30 календарных дней по решению врачебной комиссии;

до окончательного выздоровления пациента.

7.1.9. Социальная недостаточность:

нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты;

+ социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи;

физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и/или функции организма человека;

отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.

7.1.10. Число групп инвалидности:

2; + 3;

41

4;

5;

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету: Основные принципы проведения диспансеризации.

Экспертиза временной нетрудоспособности хирургических больных на амбулаторном этапе.

Порядок оформления больничного листа.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников: Диспансеризация: определение понятия, цели, этапы проведения.

Трудоспособность: определение понятия, виды. Критерии нетрудоспособности. ВК: определение понятия, состав, функции, обязанности. МСЭ: определение понятия, порядок проведения. Порядок выдачи листка нетрудоспособности. Правила оформления листка нетрудоспособности.

Литература для подготовки темы

1.Атлас амбулаторной хирургии / Под ред.: В. Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера.

–2009.

2.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007г №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008г №593н, от 18.12.2008г №737н.

3.Пауткин Ю. Ф. Поликлиническая хирургия/Ю. Ф. Пауткин, В. И. Малярчук . – 2005.

4.Назимов Ф.Х. «Поликлиническая хирургия» Тюмень, 2002.

42

III.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ХИМТ)

1.Тема: Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ХИМТ).

2.Цели занятия: показать значимость проблемы ХИМТ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением различных форм ХИМТ.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

3.1.Определение понятия и структуру ХИМТ.

3.2.Этиологию, патогенез развития ХИМТ.

3.3.Классификацию ХИМТ.

3.4.Клиническую картину различных форм ХИМТ.

3.5.Основные направления лечения ХИМТ.

Студент должен уметь

3.6.Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с ХИМТ.

3.7.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.8.Сформулировать и аргументировать диагноз.

3.9. Разработать оптимальную схему лечебной тактики. 3.10. Работать в перевязочной.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

43

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ХИМТ) Актуальность ХИМТ

•частота в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает

70%;

•частота в структуре нозокомиальных инфекций (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36%, в России - 24%;

•в США ХИМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год;

•в РФ эта патология наблюдается у 700 000 пациентов в год;

•летальность при некротических инфекциях достигает 50 % и более.

Этиология ХИМТ

Инфекции только кожи - S. aureus, S. pyogenes.

Инфекции кожи и подкожной клетчатки – S.аureus, S.pyogenes, P.аeruginosa, Enterobacteriaceae.

Некротические фасциит и целлюлит – S.pyogenes, ассоциации грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий

(Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacteria-ceae);

• «некротический фасциит I типа» - полимикробный процесс;

• «некротический фасциит II типа» - заболевания стрептококковой этиоло-

гии.

Инфекционный мионекроз - C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C.hystoliticum, C. bifermentas и другие.

ХИМТ на фоне трофических расстройств - ассоциация анаэробов и аэро-

бов: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (B. fragilis), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa.

Проблема MRSA-инфекций

(MRSA - метициллинрезистентный S.аureus)

1.Устойчивость к оксациллину/метициллину (MRSA).

2.Устойчивости к β-лактамным антибиотикам.

3.Устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам и фторхинолонам.

4.В стационарах РФ частота MRSA колеблется от 5 до 90%, в среднем - 65%.

Факторы риска MRSA-инфекций

предшествующая госпитализация;

лечение бета-лактамными антибиотиками;

черепно-мозговая травма;

искусственная вентиляция лёгких;

внутрисосудистые катетеры;

назофарингеальное носительство MRSA.

44

Механизм устойчивости MRSA связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (PSP2a).

Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов линезолид.

Проблема БЛРС

(БРЛС - β-лактамаза расширенного спектра)

БЛРС – ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками, обуславливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и снижение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам.

Проблема БЛРС обусловлена следующими факторами:

1)резистентность ко всем пенициллинам и цефалоспоринам;

2)сопутствующая полирезистентность к другим классам антибиотиков (аминогликозидам, фторхинолонам и др.);

3)быстрое распространение среди грамотрицательных бактерий;

4)трудность выявления общепринятыми микробиологическими методами;

5)частая клиническая неэффективность лечения;

6)экономический ущерб.

Факторы риска БЛРС

длительная антибиотикотерапия;

нахождение в ОРИТ;

инфекции у недоношенных детей;

инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе перенесших трансплантацию;

наличие катетеров и других инвазивных устройств.

Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных БЛРС-продуци- рующими возбудителями, являются карбапенемы.

Классификация ХИМТ

1.По происхождению:

•первичные - самостоятельные заболевания;

•вторичные - инфекции, развивающиеся на фоне другого заболевания.

2.По наличию осложнений:

•неосложнённые инфекции – поверхностные инфекции, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит, неосложнённые абсцессы);

•осложнённые инфекции - вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, что требует проведения обширных хирургических вмешательств (травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны).

45

3.Классификация осложненных инфекций по анатомическому слою:

◙некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и подкожную клетчатку, не достигая глубокого слоя;

◙некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию.

Хирургические критерии:

фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, пропитана отделяемым;

возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;

◙пиомиозит: формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости, мягких тканей или гематогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);

◙мионекроз: некроз поражает мышечные ткани.

4. По течению: острые и хронические.

5.Объединенная классификация ХИМТ:

46

Диагностика ХИМТ

Данные анамнеза, предшествующие инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия, лечение стероидами в больших дозах и пр.).

Местные клинические проявления: эритема, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.

Общие клинические проявления: синдром системного воспалительного ответа

–SIRS, сепсис, метаболические нарушения.

Дополнительные исследования:

лабораторные методы (общий анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинфосфокиназа, кальций, С–реак-тивный белок, прокальцитонин),

лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ, КТ или МРТ).

 Микробиологическое исследование раны:

Цель:

подтверждение наличия инфекционного процесса в ране;

выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии.

Принципы:

•соблюдение правил забора материала;

•максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала;

•сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.

Планирование микробиологических исследований и интерпретация результатов:

обнаружение в ране бактерий не является подтверждением наличия раневой инфекции;

клиническая картина - важный критерий наличия инфекционного процесса

вране;

выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости;

выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует о колонизации или контаминации раневой поверхности.

Забор материала

Рана предварительно обрабатывается, так как попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может исказить результаты исследования.

Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Забор материала, особенно из глубоких отделов раны, должен выполняться до начала антибиотикотерапии либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика.

47

При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. При заборе биоптатов предпочтение - жизнеспособным тканям.

Методы взятия материала:

аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы (для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов)).

забор раневого отделяемого ватным тампоном (наиболее распространённый, информативность метода ниже, преимущество – неинвазивность).

Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей

Факторы риска

Экзогенные:

•поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;

•несоблюдение гигиенических правил;

•переохлаждение и перегревание.

Эндогенные:

•нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агама - и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);

•нарушения углеводного обмена (гипергликемия);

•эндокринные расстройства (гипотиреоз);

•функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);

•нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);

•острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;

•некоторые наследственные факторы.

Ф у р у н к у л

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной желёзы, собственно дермы.

Этиология: основной возбудитель - S. aureus.

Инфекция внедряется через поврежденную кожу.

Локализация: участки кожи, подвергающиеся трению и с повышенной влажностью (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы).

Клиника: Процесс начинается с появления болезненного узелка по типу ограниченного гнойного воспаления, в центре инфильтрата - волосок. Через 24—48 ч в центре узелка появляется желтый пузырек - волосяной мешочек. Сальная железа подвергается гнойному расплавлению и омертвению, образуется гнойный стержень.

Стадии течения процесса:

-инфильтрация;

-образование гнойного стержня.

48

Фурункулез – появление фурункулов на различных участках кожи.

Фурункул лица – (злокачественный фурункул) – верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область, опасен угрозой развития прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита.

Рецидивирующий фурункулез - хронический характер заболевания с непродолжительными ремиссиями.

Осложнения: регионарный лимфангиит, лимфаденит, флегмона окружающей подкожной клетчатки, реактивные артриты, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис.

Лечение:

1. Местное – зависит от стадии заболевания:

• стадия инфильтрации - туалет кожи, сухое тепло, физио- и лазеротерапия;

• стадия абсцедирования – оперативное лечение.

2. Антибактериальные препараты - по показаниям («злокачественный фурункул», множественные фурункулы, осложнения).

Показания к госпитализации: «злокачественный фурункул», фурункулы новорождённых, осложнённые формы фурункула и рецидивирующее течение фурункулёза.

Рожистое воспаление

Рожистое воспаление - инфекционное заболевание, проявляющееся острым воспалением кожи.

Этиология: гемолитический стрептококк.

Инфекция проникает в кожу чаще из экзогенных, реже – из эндогенных источников.

Локализация: нижние конечности, лицо, голова, реже – зев, нос.

Классификация

1. По характеру местных изменений:

-эритематозная;

-эритематозно-буллезная;

-эритематозно-геморрагическая;

-буллезно-геморррагическая.

2. По тяжести течения:

-легкая;

-средняя;

-тяжелая.

3. По характеру распространения:

-локализованная;

-блуждающая;

-метастатическая.

49

4. По частоте возникновения:

-первичная;

-повторная (через 2 года после предыдущего заболевания);

-рецидивирующая (от нескольких дней до 1-2 лет после предыдущего заболевания, локализация прежняя).

Клиника: Инкубационный период - от нескольких часов до нескольких су-

ток.

◘Первый период — начальный – возникают симптомы общего характера (резкое повышение температуры, выраженный озноб, тошнота, рвота).

◘Второй период — разгар заболевания – сочетание симптомов интоксикации с местными проявлениями.

При эритематозной форме — четко ограниченная гиперемия пораженного участка кожи, отек, инфильтрация, местная гипертермия, кожа напряжена и болезненна, приподнята в виде валика. Границы гиперемии в виде зубцов, «языков пламени», «географической карты».

При эритематозно-геморрагической форме — появление на фоне эритемы геморрагических высыпаний.

При эритематозно-буллезной форме — на фоне эритемы появляются пузыри с прозрачной жидкостью.

◘Третий период — реконвалесценция – исчезают явления общего токсикоза, наблюдается разрешение местного процесса. Общие проявления исчезают быстрее местных. Остаточные явления — шелушение, пигментация, пастозность кожи, образование корок на месте пузырей.

Дифференциальный диагноз:

●эритема,

●дерматит,

●флегмона,

●флебит,

●тромбофлебит,

●сибирская язва.

Осложнения:

лимфостаз,

лимфедема,

тромбофлебит,

флегмона,

сепсис и др.

Лечение: зависит от формы заболевания и степени интоксикации: 1. Местное

•при эритематозной и буллезной формах - УФО, повязки с растворами антисептиков, вскрытие пузырей;

•при осложнениях (флегмона, некроз) – разрезы, иссечение некротизированных тканей, дренирование.

50