хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

Периодический осмотр – медицинский осмотр всего населения по группам диспансерного наблюдения, проводимый по плану в установленные сроки и при текущей обращаемости за медицинской помощью.

Целевой осмотр проводится для раннего выявления заболеваний (туберкулез, хронические неспецифические заболевания легких, злокачественные новообразования и предопухолевые процессы, сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания и т.д.).

Основные формы ежегодных профилактических осмотров: индивидуальные (основная форма медицинских осмотров неорганизован-

ного населения, проводится при вызове или обращении к врачу поликлиники и среди больных, находящихся на стационарном лечении);

массовые (основная форма медицинских осмотров организованных групп населения) - комплекс мероприятий (организационных, эпидемиологических, биологических, социологических и технических).

Группировка диспансерных контингентов – распределение их на группы, однородные по состоянию здоровья, течению заболевания и характеру компенсации (необходимо для дифференцированного подхода к планированию и тактике диспансеризации):

1 группа – группа контроля (Д I), включает здоровых лиц, не предъявляющих никаких жалоб, у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлено хронических заболеваний или нарушений отдельных органов и систем.

2 группа – группа практически здоровых людей (Д II), имеющих в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющих обострения в течение нескольких лет.

3 группа – лица, страдающие хроническими заболеваниями (Д III):

А) лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности (Д III А);

Б) лица с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности (Д III Б);

В) лица с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Д III В).

◘Второй этап – диспансерное наблюдение за отобранными на первом этапе групами больных и здоровых.

Ворганизации диспансеризации важной частью является оформление документации: «Индивидуальная карта амбулаторного больного» (учетная форма №25, см. приложение), «Контрольная карта амбулаторного больного» (учетная форма №30).

Всоответствии с действующей инструкцией, под наблюдением у хирурга должно находиться не менее 100-120 больных:

21

заболевания сосудов: облитерирующий эндартериит и атеросклероз, болезнь Рейно, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический рецидивирующий тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром;

заболевания органов брюшной полости и брюшной стенки: осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирующие язвы и др.), хронический калькулезный холецистит, хронический рецидивирующий панкреатит, хронический аппендицит, грыжи, болезни прямой кишки, геморрой, выпадение прямой кишки, параректальные свищи, трещины заднего прохода, полипоз толстой кишки (после операции), ворсинчатые опухоли

иполипы;

все больные, которым в результате повреждений установлена группа инвалидности с целью их реабилитации;

последствия перенесенных операций в грудной, брюшной полости и др.

Особенности диспансерного наблюдения у хирургов:

краткосрочность (до и после операции);

совместное наблюдение с врачами других специальностей (абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, зоб и др.).

◘Третий этап – оценка качества и эффективности диспансеризации.

Для оценки качества и эффективности диспансерного наблюдения используются

показатели: охвата диспансерным наблюдением, качества и эффективности диспансерного наблюдения (см. в приложении).

Экспертиза нетрудоспособности

Трудоспособность – совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.

Критерии нетрудоспособности:

медицинский (наличие заболевания, его осложнений, клинический про-

гноз);

социальный (характер и условия выполняемой работы).

Основная задача экспертизы нетрудоспособности – определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев.

Задачи врачебной экспертизы трудоспособности:

1)определение режима лечения, необходимого для улучшения и восстановления здоровья человека;

2)определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;

3)рекомендация наиболее рационального и полного использования труда лиц

сограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья;

4)выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медико-социальную экспертную комиссию.

22

Варианты нетрудоспособности

временная (изменения в состоянии здоровья носят временный, обратимый характер, в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение состояния пациента и восстановление его трудоспособности);

стойкая (изменения в состоянии здоровья носят необратимый характер).

Характер временной нетрудоспособности

полная нетрудоспособность – вследствие заболевания пациент не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме;

частичная нетрудоспособность – нетрудоспособность пациента в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы.

При проведении экспертизы нетрудоспособности врач должен помнить о возможности аггравации и симуляции со стороны пациента и вовремя это распознать.

Врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности до полного выздоровления больного или до явных признаков стойкой нетрудоспособности.

Функциональные обязанности лечащего врача

1.Установление факта временной нетрудоспособности заболевшего с учетом характера его работы и условий труда, своевременное выявление возможных случаев симуляции и аггравации.

2.Выдача листка нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продление его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

3.Регистрация в соответствующих документах анамнестических и объективных данных, послуживших основанием для выдачи листка нетрудоспособности.

4.Контроль выполнения больным врачебных назначений и предписанного ему режима.

5.Своевременное выявление признаков инвалидности.

6.Своевременное направление больного на консультацию к заведующему отделением и на ВК для решения вопроса о дальнейшем лечении и продлении листка нетрудоспособности или направлении больного на МЭС.

Врачебная комиссия (ВК)

Врачебная комиссия медицинской организации создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности.

Задачи

1)совершенствование организации медицинской помощи;

2)принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан

23

и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным меди- ко-социальным вопроса;

3) осуществление оценки качества и эффективности лечебно-диагностичес- ких мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

ВК создается руководителем медицинской организации, состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, членов комиссии (врачейспециалистов) и секретаря.

В зависимости от поставленных задач, особенностей и объемов деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе ВК могут формироваться подкомиссии.

Председателем ВК является руководитель медицинской организации или его заместитель, имеющие высшее медицинское образование. Председателями подкомиссий ВК назначаются заместители руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, медицинской части либо другим профилям, имеющие высшее медицинское образование.

Для каждой подкомиссии ВК разрабатывается соответствующее положение, регламентирующее ее деятельность (цели, задачи, функции, ответственность, порядок работы, учета и представления отчетности по экспертной деятельности).

Функции врачебной комиссии (подкомиссий)

1)продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней;

2)оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;

3)выдача медицинского заключения в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, для перевода работника на другую работу;

4)выдача направления на медико-социальную экспертизу;

5)выдача медицинского заключения в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации,

охарактере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве, а также при установлении профессионального заболевания, степени их тяжести;

6)выдача медицинского заключения о показаниях (противопоказаниях) для проведения санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

7)осуществление медицинского отбора больных, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения, в том числе в специализированные санатории (отделения);

8)проведение медицинского освидетельствования и выдача медицинского заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, препятствующих назначению на должность судей;

24

9)проведение медицинского освидетельствования граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия;

10)проведение медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями;

11)выдача заключения о необходимости обучения ребенка на дому по медицинским показаниям в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации;

12)выдача медицинского заключения о возможности предоставления студентам академического отпуска;

13)выдача медицинского заключения о состоянии здоровья ребенка для решения вопроса о проведении государственной (итоговой) аттестации выпускников IX, XI (XII) классов, обучавшихся по состоянию здоровья на дому, детей, нуждающихся в длительном лечении и находившихся в лечебно-профилактичес- ких и (или) оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, а также детей-инвалидов в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации;

14)взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения;

15)участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам медико-со- циальной помощи, организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения;

16)оценка обоснованности направления и госпитализации в стационар, в том числе дневной любого типа, выписки или перевода из них;

17)выдача заключения о наличии у лица медицинских показаний и необходимости его лечения в медицинских организациях за счет средств федерального бюджета, в том числе оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

18)выдача направлений на включение в Федеральный регистр или исключения из него больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, обеспечение назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными средствами;

19)выдача заключения о необходимости дополнительной диагностики и лечения в медицинских организациях, находящихся за пределами территории субъекта Российской Федерации;

25

20)подготовка заключения о выписке лекарственных средств на курсовое лечение при оказании государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета в случае выезда лица на санаторно-курортное лечение, а также при выезде в труднодоступные места для осуществления трудовых обязанностей;

21)выдача заключения (в случае летального исхода) о проведенных мероприятиях по диагностике, лечению (реабилитации) с оценкой качества оказания медицинской помощи пациентам;

22)участие в подготовке заключений о поствакцинальных осложнениях;

23)анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

24)участие в проведении анализа причин заболеваемости матерей и новорожденных внутрибольничными инфекциями, разработке и реализации мероприятий по ее профилактике;

25)выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями;

26)иные функции, предусмотренные федеральными конституционными законами, федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления.

Порядок работы врачебной комиссии

ВК проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации, но не реже 1 раза в неделю.

Подкомиссии врачебной комиссии проводят заседания согласно плану-гра- фику, утверждаемому председателем врачебной комиссии. Внеплановые заседания врачебной комиссии или ее подкомиссий проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем медицинской организации.

Решение ВК считается принятым, если его поддержало большинство членов врачебной комиссии, оформляется актом врачебной комиссии.

Решение врачебной комиссии вносится в первичные медицинские документы и журнал учета работы врачебной комиссии.

ВК по требованию граждан выдает медицинское заключение (справку), заверенное подписью председателя врачебной комиссии или его заместителя, а также печатью медицинской организации.

Ответственность за организацию работы врачебной комиссии, своевременность, обоснованность и достоверность выдаваемых врачебной комиссией заключений несет руководитель медицинской организации в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

26

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и подтверждающие временное освобождение от работы (учебы)

листок нетрудоспособности;

справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, школ.

Выдаются при следующих состояниях:

заболеваниях, травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;

на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях; при необходимости ухода за больным членом семьи; на период карантина; на время протезирования в условиях стационара;

на период отпуска по беременности и родам; при усыновлении ребенка.

Функции листка нетрудоспособности:

юридическая (удостоверяет право на освобождение от работы на определенный срок);

статистическая (учетный документ для составления отчета и анализа заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности);

финансовая (дает право на получение пособия по социальному страхованию в соответствии с действующим законодательством).

Функции справки о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, школ:

юридическая (удостоверяет право на освобождение от учебы на определенный срок);

статистическая (учетный документ для составления отчета и анализа заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности).

Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности, должны храниться в несгораемых шкафах в помещениях, которые в нерабочее время опечатываются.

Два пути выдачи листков (справок) нетрудоспособности:

централизованный (в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медсестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует его выдачу в «Книге регистрации листков нетрудоспособности», ф. № 036/у);

децентрализованный (листок нетрудоспособности выписывается самим врачом, который получает бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, назначенных главврачом и ответственных за их хранение).

Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается за-

27

писью, обосновывающей временное освобождение от работы, в медицинской документации.

Все графы листка нетрудоспособности заполняются четким почерком, без ошибок и исправлений, чернилами или пастой в соответствии с инструктивным указанием. Диагноз заболевания, с целью соблюдения врачебной тайны, не вносится, указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма, уход за ребенком и др.).

Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющим-

ся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства:

работающим по трудовым договорам;

государственным гражданским служащим, муниципальным служащим;

адвокатам, индивидуальным предпринимателям, в том числе членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, членам родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, осуществляющим за себя уплату страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации;

иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

всоответствии с иными федеральными законами, при условии уплаты ими или за них налогов и (или) страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации;

лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил России при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольнения;

женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;

гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов.

28

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам

обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;

находящимся под стражей или административным арестом;

проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах проф.патологии;

гражданам, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования (для освобождения от учебы выдается справка).

В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

Право выдачи листка нетрудоспособности имеют

лечащие врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (далее - медицинские организации);

врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения - по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Не имеют право выдавать листок нетрудоспособности:

учреждения скорой медицинской помощи; учреждения переливания крови; приемные отделения больничных учреждений;

бальнеологические лечебниц (грязелечебниц);

29

учреждения здравоохранения особого типа (центры медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности

При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторнополиклинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день уста-

новления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудо-

способности, включая нерабочие праздничные и выходные дни. По просьбе гражданина медицинским работником может быть указано время выдачи листка нетрудоспособности.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней.

В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) по решению органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерацию выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу медицинской организации до дня восстановления гражданином трудоспособности либо до направления его на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособно-

сти осуществляется врачебной комиссией.

Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, направляют гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.

Не допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина

30