хирургия экзамен / амбулаторная хирургия

«Тромбовар» 1%, 3%

«Этоксисклерол» 0,5%, 1,2%, 3%

«Фибровейн» 0,2%, 0,5%, 1%, 3%

Склерозирование вен применяется только при отсутствии патологических веновенозных сбросов: расширение внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и телеангиоэктазии, изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен, период после венэктомии (облитерация случайно оставленных вен).

Осложнения метода могут быть ранние и поздние. К ранним осложнениям относят местную крапивницу (гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые ввели склерозант), аллергические реакции, болевой синдром. К поздним – постинъекционный тромбофлебит, постинъекционная гиперпигментация, некрозы кожи.

Эластическая компрессия

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными ме-

ханизмами:

1.Снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей, которое обусловлено компрессией межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен;

2.Улучшение функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, связанного с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается скорость кровотока;

3.Возрастание обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижение ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека;

4.Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для профилактики и лечения острых венозных тромбозов.

Результатом правильно наложенного эластического бандажа является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет такие проявления ХВН как чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, способствует купированию отечного синдрома, создает благоприятные гемодинамические условия для заживления трофических язв и ликвидации явлений целлюлита, предотвращает развитие тромбоза глубоких и поверхностных вен.

Эластическая компрессия показана при любой форме ХВН. В зависимости от характера патологии и преследуемых целей она может быть назначена на ограниченный или длительный срок.

Особую группу составляют больные с сопутствующими облитерирующими заболеваниями: атеросклерозом артерий. При значениях лодыжечно-плечевого индекса менее 0,8 эластическая компрессия не показана.

111

Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени назначают по следующим показаниям:

1.Хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни.

2.Профилактика ХВН во время беременности.

3.Предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности.

4.Профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других операций у больных ХВН.

Показаниями к длительной эластической компрессии являются:

1)посттромботическая болезнь;

2)врожденные аномалии развития венозной системы;

3)хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции.

Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. Крайне редко отмечается непереносимость эластической компрессии вследствие повышенной чувствительности кожи.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал Тема: Варикозная болезнь. Вопросы:

5.1.Особенности строения вен нижних конечностей, приводящие к варикозной болезни.

5.2.Патогенез развития варикозной болезни.

5.3.Методы диагностики и их интерпретация.

5.4.Правила осмотра пациентов с патологией вен.

5.5.Тактика ведения больного с варикозной болезнью.

5.6.Отличие длинного от короткого стриппинга.

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов (выполнение функциональных проб).

6.2.Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.

6.3.Постановка диагноза и его обоснование.

6.4.Эластическую компрессию нижних конечностей.

6.5.Уметь составить план лечения и послеоперационной реабилитации больного с варикозной болезнью.

7. Вопросы к итоговому контролю по данной теме

112

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1.Перфорантные вены бывают следующих видов: + прямые; - спиралевидные; - слепые;

+ непрямые; - поверхностные.

7.1.2.Виды рефлюкса, возникающие в венозной системе: - ретроградный; + горизонтальный; + вертикальный; - патологический.

7.1.3.Классификация варикозной болезни по форме (Классификация Всероссийского съезда флебологов, Москва, 2000):

+ внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического ве- но-венозного сброса (телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз);

+ сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

- сегментарный варикоз с рефлюксом по глубоким венам; + распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфо-

рантным венам; + варикозное расширение с рефлюксом по глубоким венам.

7.1.4.При диагностике варикозной болезни проводят следующее:

+пробы, определяющие клапанную недостаточность поверхностных вен; - пробы, определяющие проходимость поверхностных вен;

+пробы, выявляющие проходимость и состояние глубоких вен;

+пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен.

7.1.5.Задачи лечения варикозной болезни: + ликвидация варикозного синдрома; - улучшение качества жизни пациента;

+ профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания; + устранение признаков ХВН; - лечение и профилактика перемежающейся хромоты.

7.1.6.При каких состояниях консервативное лечение варикозной болезни выполняется перед оперативным:

- в любом случае; + заболевание протекает с тяжелыми трофическими расстройствами или выра-

женным отечным синдромом; - при функциональных расстройствах венозной системы;

- при распространенном варикозе; - никогда.

113

7.1.7.Механизм лечебного действия эластической компрессии при варикозной

болезни:

- улучшение кровоснабжения тканей; + нормализация функции мышечно-венозной помпы;

- стимуляция рубцевания варикозных узелков; - уменьшение притока крови к нижней конечности.

7.1.8.Склеротерапия – это:

- введение венотоников в варикозно-расширенную вену;

+химическое разрушение внутренней стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены;

- химическая стимуляция рубцевания и пролиферации интимы вен с последующим образованием псевдоклапанов в вене;

- введение эластазостимулирующих препаратов с последующей пластикой венозной стенки.

7.1.9. При варикозной болезни наблюдают следующее:

+варикозное расширение вен;

-варикоз над лобком и на передней брюшной стенке;

-врожденные пигментные пятна;

-анатомо-морфологические изменения конечности.

7.1.10. Флебэктомия выполняется по методу:

+Бэбкокка; - Коккета;

+Мюллера; - Линтона;

+Нарата.

7.2.Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету Анатомо-физиологическое строение венозной системы. Современные инва-

зивные и неинвазивные методы обследования.

Варикозная болезнь: определение понятия, этиология и патогенез развития (роль конституциональных особенностей, соединительной ткани, мышечно-веноз- ной помпы, артерио-венозных шунтов и др.), патологическая анатомия. Классификация, клиническая картина заболевания в зависимости от стадии заболевания. Диагностика: функциональные пробы и инструментальные методы обследования (ультразвуковое ангиосканирование, флебография, флебосцинтиграфия). Лечение: консервативное (фармакотерапия, компрессионная терапия, физиотерапия), оперативное лечение. Оперативное лечение: виды операций, показания и противопоказания к применению. Ведение послеоперационного периода. Причины рецидива варикозной болезни.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Варикозная болезнь: определение понятия, этиология и патогенез развития (роль конституциональных особенностей, соединительной ткани, мышечно-ве- нозной помпы, артерио-венозных шунтов и др.), патологическая анатомия. Классификация, клиническая картина заболевания в зависимости от стадии

114

заболевания. Диагностика: функциональные пробы и инструментальные методы обследования (ультразвуковое ангиосканирование, флебография, флебосцинтиграфия). Лечение: консервативное (фармакотерапия, компрессионная терапия, физиотерапия), оперативное лечение. Оперативное лечение: виды операций, показания и противопоказания к применению. Ведение послеоперационного периода. Причины рецидива варикозной болезни.

Литература для подготовки темы:

1.Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М.,

2005. - 400с.

2.Хирургические болезни. Учебник под ред. А.Ф.Черноусова. – М., «ГЭО-

ТАР-Медиа», 2010. - 664с.

Дополнительная литература

1.Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000г.

–383с.

2.Клиническая ангиология. Том 2 под ред. академика РАМН А.В.Покровского. – М., 2004г. - 888с.

3.Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева, - М., 2001г.

-664с.

115

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Нормативно-правовые законодательные документы амбулаторнополиклинической службы:

"Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях" (МЗ РФ № 2000/166 от 17.11.2000).

"Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" (МЗ РФ, ФФОМС РФ, Минфин РФ, Москва, 2001).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2008 г. N 513н «Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации».

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19 сентября 2007г. № 963-п «Об организации деятельности врачебных комиссий в медицинских организациях Свердловской области».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007г №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008г №593н, от 18.12.2008г №737н.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 г. № 1182н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 247, от 30.12.2009 N 1121) «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 г. №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. №77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебнопрофилактическую помощь» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н).

116

Приложение 2

Медицинская документация поликлиники:

Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04);

Талон амбулаторного пациента (учетная форма № 25-12/у);

Контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 030/у-

04);

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (учетная форма № 057/у-04);

Справка для получения путевки (учетная форма № 070/у-04);

Санаторно-курортная карта (учетная форма № 072/у-04);

Паспорт врачебного участка, граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (учетная форма № 030-П/у);

Талон на прием к врачу (учетная форма № 025-4у);

Книга записи вызовов врача на дом (учетная форма № 031/у);

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (учетная форма № 039/у-02);

Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (учетная форма № 048/у);

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма № 027/у);

Карта профилактических флюорографических обследований (учетная форма № 052/у);

Журнал учета инфекционных заболеваний (учетная форма № 060/у);

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (учетная форма 058/у);

Журнал для записи заключений ВЭК (учетная форма № 035/у);

Книга регистрации листков нетрудоспособности (учетная форма № 036/у);

Направление на МСЭ (учетная форма № 088/у-97);

Листок нетрудоспособности;

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, школ (учетная форма № 095/у);

Рецепт (взрослый, детский) (учетная форма № 107/у);

Рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;

Рецепт «за полную стоимость, бесплатно, оплата 50%» (учетная форма № 148/у) для выписки сильнодействующих препаратов пациентам, не имеющих льготные категорий, а также препаратов пациентам, имеющим льготную категорию субъекта федерации или муниципальную;

Рецепт «бесплатно, оплата 50%» (учетная форма № 148-1/у-04(л)) для выписки препаратов пациентам, имеющим федеральную льготную категорию.

117

Приложение 3

Должностная инструкция врача-хирурга поликлиники

I. Общая часть

Основной задачей врача-хирурга является оказание специализированной ле- чебно-профилактической и консультативной помощи взрослому населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий.

Назначение и увольнение врача-хирурга осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством.

Врач-хирург в своей работе подчиняется непосредственно заместителю главного врача по медицинской части, а при его отсутствии - главному врачу поликлиники.

Врачу-хирургу подчиняется средний медицинский персонал хирургического кабинета.

В своей деятельности врач-хирург руководствуется указаниями и распоряжениями муниципальных органов здравоохранения, настоящей должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями по улучшению медицинской помощи больным хирургического профиля.

II.Обязанности:

1.Проводить амбулаторный прием по графику, утвержденному администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных.

2.Обеспечивать раннее выявление, квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных хирургического профиля.

3.Проводить диспансерное наблюдение за больными с хирургической патологией, ветеранами войны и труда в соответствии с указаниями МЗ и МП РФ.

4.Обеспечивать правильное проведение экспертизы временной нетрудоспособности и своевременное направление больных с хроническими формами заболеваний на ВЭК и МСЭК.

5.Консультировать больных по направлению других специалистов учреждения, в том числе на дому.

6.Осуществлять, в соответствии с показаниями, своевременную госпитализацию больных.

7.Обеспечивать преемственность между амбулаторно-поликлиническим учреждением и стационаром в обследовании и лечении больных.

8.Извещать органы МВД обо всех случаях ножевых, огнестрельных и других ранений, связанных с нарушением неприкосновенности личности.

9.Соблюдать в своей работе принципы деонтологии.

10.Проводить анализ заболеваемости и разрабатывать мероприятия по профилактике хирургических заболеваний в районе деятельности поликлиники.

118

11.Проводить мероприятия по повышению квалификации врачебного и среднего медицинского персонала учреждения по оказанию неотложной медицинской помощи.

12.Осуществлять контроль и руководство работой среднего медицинского персонала хирургического кабинета.

13.Систематически повышать свою профессиональную квалификацию и уровень медицинских знаний медицинских сестер хирургического кабинета.

14.Организовывать и проводить среди населения пропаганду санитарногигиенических знаний по профилактике травматизма и хирургических заболеваний.

15.Вести медицинские карты амбулаторных больных, выписывать рецепты.

16.Обеспечивать правильное ведение медицинской документации медицинской сестрой кабинета.

III. Права:

Врач-хирург поликлиники имеет право:

-вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению, организации и условий своего труда и труда среднего медицинского персонала хирургического кабинета;

-участвовать в совещаниях по вопросам организации хирургической помо-

щи;

-назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;

-получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;

-представлять подчиненный по работе средний медицинский персонал к поощрениям и вносить предложения о наложении взысканий при нарушении им трудовой дисциплины и неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей.

119

Приложение 4

Показатели качества и эффективности диспансерного наблюдения

Результаты диспансеризации должны оцениваться в первую очередь в социальном плане.

Показатели охвата диспансерным наблюдением:

-общий охват населения диспансеризацией, и отдельно здоровых, практически здоровых и больных (на 1000 населения);

-охват населения диспансерным наблюдением по нозологическим формам;

а) число подлежащих диспансеризации больных, определенным заболеванием, приходящееся на 1000 населения и отдельно на 1000 лиц, у которых зарегистрировано данное заболевание;

б) охват диспансеризацией по возрастным группам: число здоровых, практически здоровых и больных определенной возрастной группы на 1000 лиц данной возрастной группы.

Показатели качества диспансерного наблюдения:

-охват диспансерным наблюдением впервые выявленных больных по основным нозологическим формам – отношение числа этих больных с определенной нозологической формой, взятых на диспансерный учет, к общему числу вновь выявленных больных данным заболеванием (в %);

-среднегодовое число активных посещений, приходящихся на одного больного, состоящего на диспансерном наблюдении – отношение числа всех активных посещений диспансеризуемых за год к числу всех больных, состоящих под диспансерным наблюдением (в %);

-регулярность диспансерного наблюдения:

а) среднее число активных вызовов, приходящихся в год на одного больного, находящегося на диспансерном наблюдении, по каждому заболеванию;

б) отношение числа выполненных наблюдений к запланированным по отдельным заболеваниям (в %);

-своевременность диспансерного наблюдения – отношение своевременно проведенных осмотров больных с определенной нозологической формой к общему числу запланированных осмотров за год по данной нозологической форме;

-активность диагностической и лечебно-оздоровительной работы:

a)отношение числа лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, которым проведены диагностические исследования, к числу лиц, имевших назначения;

b)отношение числа лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, на которых составлен индивидуальный план оздоровления, к числу всех лиц, состоящих на диспансерном наблюдении;

c)отношение числа лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, которым проведено противорецидивное лечение, к числу лиц, нуждавшихся в нем;

d)отношение числа госпитализированных из диспансерных контингентов населения к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете (в %).

120