хирургия экзамен / хирургическая инфекция

Ос те о ми ел и т

Остеомиелит – инфекционно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости. Термин предложен Рейно в 1838 году.

Этиология

 Грамположительная флора

золотистый стафилококк(80-85%);

стрептококки;

диплококки;

брюшнотифозные палочки;

сальмонеллы;

 Грамотрицательная флора

синегнойная палочка;

вульгарный протей;

кишечная палочка.

Пути проникновения инфекции в организм при гематогенном остеомиелите: через слизистые оболочки и поврежденную кожу. При негематогенном остеомиелите микрофлора проникает в кость через рану, а также при переходе инфекции из окружающих тканей.

Факторы риска: снижение иммунитета и сенсибилизация организма.

Патогенез

Основные теории патогенеза острого гематогенного остеомиелита:

1.Сосудистая (А.А. Бобров, 1889; Э. Лекснер,1884).

2.Аллергическая (С.М. Дерижанов, 1937).

3.Нервно-рефлекторная (Н.Н. Еланский, 1954).

Первично-хронические формы развиваются в основном в результате воздействия резко ослабленной микрофлоры при сохранившейся сопротивляемости организма. В этих условиях в очаге поражения не возникает обычного гнойного процесса с деструкцией костной ткани, а заболевание протекает атипично.

Классификация

1. По этиологическому признаку:

 с гнойной флорой (стафилококк, синегнойная палочка, протей и др.);  с анаэробной флорой (клостридиальная и неклостридиальная);  специфический (туберкулезный, бруцеллезный и др.);  паразитарный (эхинококк, мадурская флора, грибковый и др.).

2. По происхождению:

 эндогенный (внутренняя гематогенная инфекция);  экзогенный (огнестрельный, травматический);  ятрогенный (послеоперационный, спицевой);

61

3. По клиническому течению:

острый;

подострый;

хронический (завершившийся гнойный процесс);

первично-хронический:

а) абсцесс Броди; б) склерозирующий остеомиелит Гаре;

в) альбуминозный остеомиелит Олье;

4.По числу очагов инфекции:

 монолокальные;  полифокальные;  полилокальные;

5.По внутренней структуре:

 с костными секвестрами;  с полостями в кости по ходу костно-мозгового канала;

 с полостями в мягких тканях;  с полостями между основными фрагментами кости (ложные суставы).

6.По структуре костных повреждений и состоянию пациента (по Черни

–Мадеру):

I тип (медуллярный остеомиелит) – поражение на большом протяжении структур костномозговой полости длинной кости при гематогенном остеомиелите

ипри нагноении после интрамедуллярного остеосинтеза;

II тип (поверхностный остеомиелит) – поражение только кортикальной части кости, что обычно происходит при прямом инфицировании кости или смежного очага инфекции в мягких тканях; септический сустав классифицируют также как поверхностный остеомиелит (остеохондрит);

III тип (очаговый остеомиелит) – поражение корковой части кости и структур костномозгового канала. Однако, при этом типе поражения, кость все еще устойчива, потому что инфекционный процесс не распространяется на весь диаметр кости;

IV тип (диффузный остеомиелит) – поражение всего диаметра кости с потерей стабильности; примером может служить инфицированный ложный сустав, остеомиелит после открытого многооскольчатого перелома.

Клиническая картина

Наиболее часто страдают длинные трубчатые кости 83-84%, плоские 8-10,5%, коротких трубчатых в 5-6,5%. По локализации процесса: бедренная (35-40%), плечевая (7-10%) из коротких трубчатых костей – кости стопы, из плоских – кости таза и верхней челюсти.

Выделяют клинические формы острого гематогенного остеомиелита

(Т. П. Краснобаев,1925):

1. С преобладанием местных симптомов.

62

2.Септико-пиемическая с метастазами в костях и паренхиматозных ор-

ганах.

3.Токсическая (адинамическая).

Наиболее тяжелыми являются последние две (генерализованные) формы, клинические проявления токсической формы укладываются в сущность септического шока.

Общие симптомы

1)спонтанная боль в пораженной конечности как следствие внутрикостной гипертензии – самый первый признак начинающегося воспаления костного мозга;

2)лихорадка;

3)симптомы интоксикации.

Местные симптомы

1)локальная болезненность;

2)отечность мягких тканей;

3)расширение вен подкожной клетчатки над пораженным сегментом;

4)лимфаденит;

5)сгибательная контрактура, особенно при поражении головки и шейки бедра;

6)гиперемия кожи и флюктуация, особенно в более поздних стадиях.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, гипохромная анемия.

2.Общий анализ мочи: уменьшение удельного веса мочи, появление эритроцитов, лейкоцитов, протеинурия, цилиндрурия.

3.Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышения α1 и α2 глобулинов.

4.Коагулопатия.

5.Бактериологическое исследование отделяемого из костномозгового канала.

Инструментальная диагностика

1. Рентгенологический метод.

Признаки остеомиелита:

 периостальная реакция в виде малоконтрастной линейной тени (2 неделя);  очаги деструкции и перифокального остеосклероза (2-3 неделя);  секвестрация (2-4 месяц).

2. Денситометрия: метод основан на свойстве минеральных веществ кости в различной степени поглощать рентгеновские лучи в зависимости от их атомной массы. Основными составляющими костной ткани являются кальций и фосфор, обладающие высокой атомной массой. На начальной стадии острого гематогенного остеомиелита происходит деминерализация кости, что выявляется данным методом.

63

3.Компьютерная томография. Позволяет визуализировать мелкие очаги деструкции, определить протяженность и глубину поражения костной ткани.

4.Сцинтиграфия. Позволяет рано диагностировать заболевание (1-я неделя) Радиоизотоп технеция, введенный внутривенно, накапливается в не пораженных участках костной ткани.

Дифференциальный диагноз

Проводится со следующими заболеваниями:

1.Опухоли, исходящие из костной ткани: остеогенная саркома (саркома Юинга), костные кисты.

2.Туберкулез.

3.Ревматизм.

4.Врожденный и приобретенный сифилис.

5.Гнойные процессы мягких тканей.

Лечение

Наиболее эффективно лечение острого гематогенного остеомиелита, начатое в первые сутки от начала заболевания, так как сосуды кости еще не полностью сдавлены, что позволяет транспорт антибактериального препарата к очагу воспаления и своевременно снять внутрикостную гипертензию.

Принципы лечения (Краснобаев Т. П.1925)

1.Непосредственное воздействие на возбудителя заболевания.

2.Повышение резистентности организма к инфекционному началу.

3.Лечение местного очага.

Основные направления медикаментозного лечения

1)снятие интоксикации;

2)устранение или уменьшение острых нарушений жизненно важных функций органов и систем;

3)профилактика и лечение ДВС-синдрома;

4)стимуляция метаболических процессов;

5)повышение иммунорезистентности организма.

Диета – богатое белками питание, при адинамической форме возможно парентеральное питание.

Режим – ограничение нагрузки на пораженный сегмент конечности.

Иммобилизация конечности.

Антибактериальная терапия - назначается с момента установления диагноза. Выбор антимикробных препаратов:

Дети: препараты выбора: оксациллин, цефазолин. Альтернативные препараты: линкозамиды, ванкомицин.

Если по результатам микроскопии в патологическом материале обнаружены грамотрицательные бактерии, добавляют цефтриаксон или цефотаксим.

Длительность терапии: не менее 3 недель.

64

давление, содержимое эвакуируется, через нижнюю иглу капельно вводятся антибиотики. Используют от 1-ой до 2-х и более игл. Метод показан лишь в ранних стадиях заболевания (первые 2-е суток) у детей в возрасте до 4-6 лет, у которых легко пунктировать кость, а при введении 2-х игл можно достичь ее декомпрессии.

Наиболее рациональным и широко применяемым методом является остеоперфорация. В последние годы широко применяются лазерная остеоперфорация, а в послеоперационном периоде ультразвуковая обработка ран, озонотерапия.

Оперативное лечение хронического остеомиелита

Критерии подготовленности больного к операции:

улучшение самочувствия;

увеличение массы тела;

нормализация температуры;

исчезновение отечности вокруг свища;

прекращение гнойного отделяемого из свища;

нормализация лабораторных данных.

При определении сроков оперативного вмешательства рекомендуется выжидать до формирования секвестральной капсулы и четко выраженной демаркации секвестра. В среднем это продолжается от 3 до 6 месяцев.

Показания к операции:

1)повторные рецидивы заболевания;

2)длительно существующие свищи;

3)остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом, которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;

4)сформированные секвестры;

5)очагово-некротические формы (абсцесс Броди);

6)гнойные затеки в мягких тканях.

Виды операций

Радикальные операции:

секвестрнекрэктомия;

резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются).

Паллиативные операции:

секвестрэктомия;

вскрытие остеомиелитической флегмоны;

иссечение свища.

Секвестрэктомия должна включать четыре момента:

1)удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

2)удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

3)вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

4)обработка остаточной полости с пластикой.

66

Хирургия замещения костных полостей включает в себя три направления:

-пломбировка – приводит к замещению пломбы рубцовой или костной тканью, на современном этапе;

-замещение свободными ауто- (аутокость) и аллогенными тканями;

-пластика кровоснабжаемыми тканями на питающей или сосудистой ножке (мышечная пластика).

Тактика хирургического лечения хронического остеомиелита заключается в оперативном вмешательстве, произведенном после стихания острых явлений в кости и параоссальных тканях, формирования секвестральной капсулы и наружного гнойного свища. Только в этом случае можно добиться хороших результатов, не создавая предпосылок для дальнейшего распространения остеомиелитического процесса.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Остеомиелит. Вопросы

5.1.Определение понятия «остеомиелит».

5.2.Теории патогенеза острого и хронического остеомиелита.

5.3.Классификация остеомиелита.

5.4.Клиническая картина острого и хронического остеомиелита.

5.5. Методы лабораторной и инструментальной диагностики остеомиелита.

5.6.Дифференциальная диагностика остеомиелита.

5.7.Тактика лечения остеомиелита (острого и хронического).

5.8.Виды оперативного лечения (показания и противопоказания).

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Осмотр пациента и выявление специфических симптомов острого и хронического остеомиелита.

6.2.Формулировку диагноза и его обоснование.

6.3. Описание рентгенологических снимков больных с остеомиелитом. 6.4. Разработку лечебной тактики для больного с остеомиелитом.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Остеомиелит – это: воспаление костного мозга; воспаление надкостницы; воспаление костной ткани;

+ воспаление всех элементов кости; воспаление кости и окружающих тканей.

67

7.1.2. Пути проникновения инфекции при гематогенном остеомиелите: метастатически из очагов хронической инфекции; через рану;

+через слизистые оболочки;

+через поврежденную кожу;

при переходе инфекции из окружающих тканей.

7.1.3. Выделяют клинические формы острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):

+с преобладанием местных симптомов;

+токсическая;

токсико-аллергическая; + септикопиемическая; секвестрообразующая.

7.1.4. Местные признаки острого гематогенного остеомиелита: + отечность мягких тканей;

наличие свищевого хода;

+сгибательная контрактура;

+расширение вен подкожной клетчатки над пораженным сегментом;

цианоз кожи над пораженным участком.

7.1.5. Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита: + периостальная реакция в виде малоконтрастной линейной тени;

очаги остеопороза;

+очаги деструкции и перифокального остеосклероза; симптом «козырька»; симптом «луковицы».

7.1.6. Местные проявления хронического остеомиелита: + наличие свищевого хода; сгибательная контрактура;

+наличие несросшегося перелома или ложного сустава;

+трофические расстройства кожи;

расширение вен подкожной клетчатки над пораженным сегментом. 7.1.7. Основные принципы лечение острого гематогенного остеомиелита:

+повышение резистентности организма к инфекционному началу;

+лечение местного очага;

остеосинтез; + непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

профилактика и лечение ДВС-синдрома.

7.1.8. Виды операций при остром гематогенном остеомиелите: + разрез мягких тканей;

секвестрэктомия; + пункционное лечение;

резекция кости;

68

+ остеоперфорация.

7.1.9. Виды операций при хроническом остеомиелите:

+секвестрнекрэктомия; остеоперфорация; пункционное лечение;

+резекция кости в пределах здоровых тканей;

разрез мягких тканей.

7.1.10. Секвестрэктомия должна включать следующие моменты:

+вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

+удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

+удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

активное дренирование остаточной костной полости; + обработка остаточной полости с пластикой.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету. Клиническая картина острого остеомиелита у детей и взрослых, диагностика,

дифференциальный диагноз, лечение.

Клиническая картина хронического остеомиелита, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Остеомиелит: определение понятия, этиология (основные возбудители, пути проникновения и факторы риска) и патогенез развития. Классификация (по этиологии, по происхождению, по течению, по клинической картине, по внутренней структуре).

Особенности клинической картины острого остеомиелита у детей и взрослых, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Клиническая картина хронического остеомиелита, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Литература для подготовки темы

Основная

1.Хирургические инфекции: Практическое руководство под. ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Издание 2-е переработанное и дополненное.

– М.: Литера, 2006. – 736с.

2.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. «ГЭОТАР -

Медиа», 2007. -768с.

Дополнительная

1.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»,

2006. -720с.

69

2.Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов Н.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. «Хирургическое лечение остеомиелита»,

2000.

70