хирургия экзамен / хирургическая инфекция

4. Стимуляцией иммунобиологической активности организма.

Управляемая абактериальная среда

1.Метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции.

2.Методика применения УАС: после соответствующей хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата.

3.Проводят только в условиях стационара.

4.Показания к применению: обширные плоские раны мягких тканей, открытые переломы костей конечностей с обширным повреждением мягких тканей, открытые культи после ампутаций конечностей, локальные глубокие ожоги III— IV степени, длительно не заживающие раны и трофические язвы.

Кроме физических методов воздействия на раневой процесс в последние годы получили распространение методы биохимического воздействия на рану, учитывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса.

Озонотерапия

Озонотерапия может применяться местно и системно:

1.Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Низкая концентрация озона (менее 40 мг/мл) при локальной озонотерапии способствует более быстрой эпителизации поверхностных ожогов, заживлению длительно существующих ран различной этиологии. Высокие концентрации (более 40 мг/мл) эффективны в случае необходимости получить бактерицидный эффект — при лечении инфицированных ран, пролежней, осложнений ожогов (абсцесс, флегмона, лимфангоит, гангрена и т.д.).

2.Системная озонотерапия обладает противовоспалительным, детоксикационным, антигипоксантным действием и нормализует метаболические процессы в организме.

Противопоказания к озонотерапии:

-гипертиреоза (озон и вызываемая им гипероксия стимулируют синтез гормонов щитовидной железы);

-кровотечений любого генеза (озон может вызывать гипокоагуляцию);

-состояния перед операцией (озон может усилить геморрагию, затруднить свертывание крови);

-острого психоза;

-геморрагического инсульта;

-склонность к судорогам;

-острая алкогольная интоксикация;

-тромбоцитопения;

-снижение свертываемости крови;

-аллергия на озон.

41

Оксид азота

Оксид азота способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.

Общее лечение гнойных ран

Включает:

●антибактериальную терапию,

●дезинтоксикацию,

●иммунотерапию и

●симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия

1)Антибиотики — вспомогательное средство лечения гнойной раны.

2)Антибиотики не назначают при неосложнённой раневой инфекции.

3)Показания к применению:

выраженная системная воспалительная реакция,

сепсис,

неэффективность хирургического лечения (при исключении невыявленного очага инфекции),

некоторые категории больных (пациентам со сниженным иммунитетом);

4)Используют только системное введение антибиотиков, местное их применение в настоящее время не рекомендуют.

42

5) Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии должен быть направлен против типичных возбудителей - стафилококков, стрептококков и грамотрицательных аэробных бактерий.

Применяют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва - цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, при укусах – доксициклин, а при MRSA инфекции - ванкомицин или линезолид.

Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхинолоны.

Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги.

Иммунокорригирующая терапия

Может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая.

Специфическая - применение столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сыворотки, противостолбнячного и антистафилококкового γ-глобулин.

Неспецифическая - использование иммуномодуляторов (азоксимер) обязательно в комплексе с антимикробным препаратом (обостряют течение инфекции).

Дезинтоксикация

Применяют при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов, растворов глюкозы, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.

Симптоматическая терапия

Включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики. При подъёме температуры тела выше 39 °С или лихорадке на фоне тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

Осложнения гнойной раны

1)ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический);

2)поздние: серома, раневая гематома, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция, расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды), малигнизация.

43

Серома (скопление экссудата в остаточной полости раны, нагноение которого приводит к нагноению раны, лечение - своевременная эвакуация).

Раневая гематома (образуется вследствие неполной остановки кровотечения; напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии; лечение - удаление с помощью пункции или ревизии раны).

Некрозы окружающих тканей (развиваются при нарушении кровоснабжения в области при травматизации тканей; лечение – иссечение (влажные некрозы кожи из-за опасности появления глубоких скоплений гноя)).

Раневая инфекция развивается вследствие наличия: высокого уровня контаминации (105-106 микроорганизмов на 1 г ткани) и высокой вирулентности попавшей в рану микрофлоры, наличия в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хронического нарушения местного кровоснабжения, а также поздней хирургической обработки.

Развитие пиогенной инфекции вызывает стафилококк, синегнойная палочка,

кишечная палочка и другие гноеродные бактерии; анаэробной инфекции - клостридии и неклостридиальная анаэробная микрофлора; рожистого воспаления - стреп-тококки.

При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже - в более поздние сроки — на 13-15-е сутки.

Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами.

Лечение - рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами.

После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы, либо стягивают края раны лейкопластырем.

 Расхождения краев раны возникает, когда прилагаемые внешние силы превосходят прочность раны.

Чаще возникает у истощённых, ослабленных воспалительным процессом или имеющих тяжёлые травмы пациентов, получающих курсы цитотоксических препаратов или глюкокортикоидных гормонов в течение первого месяца после ушивания, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось.

Лечение - наложение медленно рассасывающихся погружных швов.

 Осложнения рубцов - гипертрофированные рубцы и келоиды - ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким, как нарушение

44

ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объёма движений в суставах.

Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера.

Келоиды имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны.

Лечение - хирургическая коррекция при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, при келоидах – консервативная терапия.

 Малигнизация наблюдается в длительно существующих хронических ранах. Для подтверждения диагноза требуется биопсия тканей раны. Лечение – оперативное, в объеме радикального иссечения в пределах здоровых тканей.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Гнойная рана. Вопросы:

5.1.Определение понятия «гнойной раны».

5.2.Классификация гнойных ран.

5.3.Клиническая картина гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса.

5.4.Современные особенности течения гнойных ран.

5.5.Диагностика гнойных ран.

5.6.Алгоритм лечения гнойных ран.

5.7.Современные методы лечения гнойных ран.

6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Сбор жалоб, анамнеза и интерпретацию лабораторных данных результатов у больных с гнойными ранами.

6.2.Дифференциальную диагностику фаз раневого процесса у больного с гнойной раной.

6.3.Формулировку и аргументацию диагноза у больного с гнойной раной.

6.4.Разработку лечебной тактики для больного с гнойной раной.

6.5.Хирургическую обработку гнойного очага.

6.6.Перевязку гнойной раны.

7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Определение раневого процесса:

сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей;

45

+ сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление;

сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей или нарушение целостности кожного покрова и направленных на их заживление;

сложный комплекс биологических реакций организма, направленных на их заживление.

7.1.2. К осложнениям гнойных ран относят:

+серома;

+малигнизация;

лимфостаз; ПТБ;

+ развертывание внесосудистых процессов. 7.1.3. Вторичные некрозы возникают:

врезультате прямого действия механической травмы;

всвязи с возникновением нагноительного процесса;

врезультате прямого воздействия микробных токсинов в зоне поврежде-

ния;

+ в результате нагноительного процесса и действия ряда повреждающих факторов воспаления.

7.1.4. Стадии раневого процесса (классификация М.И. Кузина): фаза альтерации;

+фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

+фаза образование и реорганизация рубца;

+фаза сосудистых изменений и очищения раны;

фаза репарации.

7.1.5. Типы заживления ран:

+первичным натяжением;

+вторичным натяжением;

третичным натяжением; без натяжения;

+ под струпом.

7.1.6. Основные цели лечение в первую фазу раневого процесса: + борьба с инфекцией;

стимуляция репарации;

+адекватное дренирование;

+ускорение очищения раны.

7.1.7. В фазу грануляции применяются: водорастворимые мази;

+жирорастворимые антибактериальные мази;

+лейкопластырное стяжение краев раны;

УЗ-кавитация;

46

индифферентные мази.

7.1.8. Оперативное лечение гнойных ран включает:

+ удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости; + наружный остеосинтез длинных костей;

пункционное дренирование гнойного очага;

+иссечение всех нежизнеспособных, сомнительных, пропитанных гноем, мягких тканей в пределах здоровых тканей;

+широкое рассечение и раскрытие гнойного очага.

7.1.9. Общий смысл обработки раны пульсирующей струей жидкости:

+количество микроорганизмов в тканях раны снижается; дренирование раны; улучшение кровоснабжения раны;

+смываются слабо фиксированные участки нежизнеспособных тканей и микробные тела;

стимулируется регенерация раны.

7.1.10. В зависимости от происхождения гнойные раны подразделяют (по В.И. Стручкову):

+ первичные; гнойные;

+вторичные; третичные; инфицированные.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.

Раневой процесс: определение понятия, этиология и патогенез развития. Типы заживления ран. Особенности раневой инфекции на современном этапе. Основные принципы лечения в зависимости от фазы течения. Физические методы воздействия на рану: виды, методы, показания и противопоказания.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Раневой процесс: определение понятия, этиология и патогенез развития. Особенности течения раневой инфекции на современном этапе. Лечение раневой инфекции в зависимости от фазы раневого процесса. Хирургическая обработка: виды, показания и противопоказания к применению. Местная терапия: группы препаратов, механизм действия, показания и противопоказания. Физические методы воздействия на рану: виды, методы, показания и противопоказания.

Литература для подготовки темы

Основная

1.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР -

Медиа, 2007. -768с.

2.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция./ М.: «Медицина», 1990. -591с.

47

Дополнительная

1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: ЗАО «Изд-во БИ-

НОМ», 2006. -720с.

2. Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А. — Спб.: «Питер», 2003. -853с.

48

Гнойные заболевания пальцев и кисти

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест - частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15 до 30%.

Панариций

Панариций - это гнойное воспаление тканей пальца.

Этиология

золотистый стафилококк (60-70%);

стрептококк;

грамотрицательная микрофлора (11%).

Патогенез

На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани.

При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие структуры: сухожилия, суставы, ткани кости.

Скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некроза тканей.

Классификация панариция (Зайцев Г. П., 1938)

I. Поверхностная форма

кожный;

паронихия;

подногтевой;

подкожный;

фурункул (карбункул) тыла пальца.

II. Глубокая форма

костный (острый и хронический);

сухожильный;

суставной;

костно-суставной;

пандактилит.

Клиническая картина

Основные симптомы

боль (пульсирующая, нестерпимая, усиливающаяся ночью);

отек;

гиперемия;

нарушение функции пальца;

ухудшение общего состояния пациента.

50