хирургия экзамен / хирургическая инфекция

ке, фасциям, сухожилиям и межмышечным пространствам, по показаниям - фасциотомия.

Заключительный этап оперативного лечения - ранние восстановительные операции с применением техники пластической хирургии.

Местная терапия: таблица 3 (приложение)

Антибиотикотерапия: таблица 1, 2 (приложение).

Синдром диабетической стопы (СДС)

СДС - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, артерий, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процессами, различными деформациями.

Актуальность

СДС встречается в различной форме у 30-80% больных.

на долю СДС приходится 50-70% общего количества ампутаций нижних конечностей.

Факторы риска образования язв и формирования инфекционного процесса

21

Варианты микрофлоры при различных клинических формах инфицированной диабетической стопы

Классификация PEDIS

PEDIS: Perfusion (оценка кровоснабжения конечности), Extent (размер дефекта), Depth (глубина поражения тканей), Infection (наличие инфекции стопы), Sensation (нарушений её чувствительности).

1 -я степень - неинфицированная диабетическая стопа; 2-я степень - вовлечение в инфекционный процесс кожи и подкожной клет-

чатки; 3-я степень - выраженный целлюлит или поражение глубжележащих тка-

ней;

4-я степень - наличие системных признаков воспаления.

Формы СДС

1.Невропатическая инфицированная (определяющий фактор патогенеза -

характер и распространённость гнойно-некротического процесса).

2.Невроишемическая (определяющий фактор патогенеза - ишемия поражённой конечности).

22

Классификация вариантов инфекционного процесса у больных с диабетической стопой

Лечение

Подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы должен быть междисциплинарным и объединят следующих специалистов: эндокринолога или

23

диабетолога, ортопеда, хирурга, психолога, подготовленный средний медицинский персонал, а также техника по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви.

Комплексное лечение различных форм синдрома диабетической стопы включает следующие этапы:

•компенсацию сахарного диабета;

•иммобилизацию или разгрузку поражённой конечности (применение костылей, специальной ортопедической обуви, кресла-каталки);

•системную антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры;

•антикоагулянтную, дезагрегантную терапию;

•антиоксидантную терапию;

•местное лечение язвы (раны);

•хирургическое лечение с возможным последующим пластическим закрытием ран.

Компенсация сахарного диабета

•перевод всех пациентов (независимо от типа сахарного диабета) на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсулинотерапии»;

•интенсивная инсулинотерапия: > 3-х раз в сутки подкожное или внутривенное введение небольших доз (8-10 единиц) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.

Антибактериальная терапия Показания

прогрессирование системной воспалительной реакции;

локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отёк, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);

наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до

кости;

наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфек-

ции;

проведение ранних восстановительных операций на стопе.

Для достижения эффективности антибактериальной терапии необходимо:

1.Применение адекватных доз антибактериальных препаратов на фоне использования лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию.

2.Учитывание тканевой пенетрации антибиотиков: наиболее высокие тканевые концентрации (превышающие сывороточные) достигаются при назначении фторхинолонов, рифампицина, тигециклина, линезолида; в то же время тканевые концентрации β-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина обычно в 1,5–3 раза ниже сывороточных.

24

При развитии остеомиелита следует учитывать способность антибиотика проникать в кость, при этом достижение терапевтических концентраций в кости в наибольшей степени прогнозируется при применении клиндамицина, рифампицина, фторхинолонов, линезолида.

3.Назначение только после получения результатов посевов, взятых из глубоких участков гнойно-некротического очага.

4.Курс при I, II и III степени - 10-14 суток, при IV степени – 2-4 недели, при наличии остеомиелита – 4-6 недель.

Местное медикаментозное лечение В I фазу раневого процесса

антисептики: йодофоры (повидон-йод), полигексанид, мирамистин;

при отсутствии ишемии – композиции на основе гелиомицина, мази на водорастворимой основе.

Во II фазу раневого процесса: раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.).

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-

ческий материал.

Тема: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ). Вопросы

5.1.Определение «ИКМТ».

5.2.Диагностика осложненных и неосложненных форм ИКМТ.

5.3.Отличия в лечении осложненных и неосложненных форм ИКМТ.

5.4.Антибиотикотерапия осложненных и неосложненных форм ИКМТ.

5.5.Синдром диабетической стопы.

6.Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить

6.1.Обследование больного с подозрением на ИКМТ.

6.2.Дифференциальную диагностику ИКМТ.

6.3.Составление алгоритма лечения больного с ИКМТ

6.4.Перевязку больных с ИКМТ.

7.Вопросы к итоговым контролям по данной теме

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач)

7.1.1. Классификация ИКМТ по уровню поражения включает в себя:

+подкожная клетчатка;

+кожа;

кости и суставы;

+поверхностную фасцию;

+мышцы и глубокие фасциальные структуры.

25

7.1.2. Правила забора материала для микробиологического исследования: перед забором рана обрабатывается антисептиком;

+забор материала выполняется перед назначением антибиотикотерапии;

+рана очищается от антисептиков;

+при обширных ранах забирать несколько образцов, полученных из различных участков;

при заборе материала ориентироваться на некротизированные участки.

7.1.3. Стадии течения фурункула: продрома; + инфильтрация;

образования первичной полости; + образования гнойного стержня. образования язвенного дефекта.

7.1.4. Классификация рожистого воспаления по характеру местных измене-

ний:

+буллезно-геморррагическая;

+эритематозная;

+эритематозно-геморрагическая;

эритематозно-некротическая; + эритематозно-буллезная.

7.1.5. Клинически картина карбункула протекает:

+образование небольшого воспалительного инфильтрата;

+инфильтрат быстро увеличивается, становится болезненным, напряженным, кожа над ним багрового цвета;

формирование гнойного стержня;

+эпидермис прорывается в нескольких местах;

+образуется дефект на коже.

7.1.6. Методы лечения абсцесса:

+ иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичных швов, с проточно-аспирационным дренированием;

системная антибиотикотерапия с водорастворимыми антисептическими мазями;

+пункция толстой иглой, эвакуация гноя с последующим введением в полость антибиотиков и ферментов;

+оперативное - вскрытие, санация гнойника и адекватное дренирование;

вскрытие абсцесса с тугой тампонадой полости.

7.1.7. Целлюлит – это:

прорастание ПЖК грубоволокнистой соединительной тканью; воспаление ПЖК ягодичной области;

+острое серозное воспаление ПЖК и клетчаточных пространств; хроническое воспаление ПЖК с рубцовыми изменениями тканей; острое серозное воспаление ПЖК с рубцовыми изменениями тканей.

26

7.1.8. Клиника некротического целлюлита:

+локальный отёк;

+цианоз;

+эритема;

индурация тканей; + некроз.

7.1.9. Пиомиозит – это:

гнойное расплавление скелетных мышц;

+первичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц; вторичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц; гнойные метастазы в скелетные мышцы; влажная гангрена скелетных мышц.

7.1.10. Признаки мионекроза:

гнойное расплавление скелетных мышц; гнойные метастазы в скелетных мышцах;

+ газообразование с быстрым распространением его по клетчаточным пространствам;

гноеобразование с быстрым распространением его по клетчаточным пространствам;

сухая гангрена скелетных мышц.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.

ИКМТ: актуальность проблемы, этиология (основные возбудители, MRSA, BRSA), классификация, диагностика. Клиническая картина нозологических форм. Лечение неосложненных форм ИКМТ. Лечение осложненных форм ИКМТ. Основные принципы антибактериальной терапии.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

ИКМТ: современные проблемы, этиология (основные возбудители, MRSA, BRSA). Классификация (по происхождению, по течению, по наличию осложнений, объединенную). Диагностика. Лечение неосложненных форм ИКМТ. Лечение осложненных форм ИКМТ. Основные принципы антибактериальной терапии.

Определение понятия, клиническая картина, лечение отдельных нозологических форм ИКМТ.

Синдром диабетической стопы.

Литература для подготовки темы

Основная

1.Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Под ред. В.С. Савельева / Росс. национальные рекомендации. – М, 2009. - 92с.

2.Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. «ГЭОТАР

-Медиа», 2007. - 768с.

Дополнительная

27

1.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: ЗАО «Изд-во БИ-

НОМ», 2006. - 720с.

2.Ерюхин И.А. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б. Р., Шляпникова С. А. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.

ГНОЙНАЯ РАНА

1. Тема: Гнойная рана.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы гнойных ран, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением гнойных ран.

3. Задачи занятия

Студент должен знать

3.1. Определение понятия «гнойная рана».

28

3.2.Этиологию, патогенез гнойных ран.

3.3.Классификацию гнойных ран.

3.4.Клинику гнойной раны.

3.5.Основные направления лечения гнойных ран.

Студент должен уметь

3.6.Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с гнойными ранами.

3.7.Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.8.Сформулировать и аргументировать диагноз.

3.9.Разработать оптимальную схему лечебной тактики.

3.10.Работать в перевязочном кабинете.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных, протекает в виде острых и хронических заболеваний или нагноений посттравматических и послеоперационных ран.

Терминология

Рана (vulnus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное механическим воздействием.

Рана гнойная - воспалительный инфекционный процесс, возникающий вследствие огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей от укусов, механических повреждений и т. д.

Раневой процесс – сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленный на их заживление.

29

Особенности хирургической инфекции

Повышение риска инфицирования больного в связи с ростом травматизма, увеличением объема и сложности оперативных вмешательств, расширением методов инструментального инвазивного обследования и лечения.

 Отсутствие качественной зависимости течения раневого процесса от его этиологической причины.

Единство принципов лечения гнойных ран и разработка универсальных методов их хирургического лечения.

Этиология

Для реализации инфекционного процесса в ране микроорганизмы должны обладать определенными количественными (число попавших в рану возбудителей) и качественными (факторы инвазивности) характеристиками.

Для гнойных ран различного генеза характерно:

преобладание стафилококков (монокультура, микробные ассоциации);

высокий процент выделения Гр (-) микроорганизмов, (особенно синегнойной палочки), частота значительно возрастает в процессе пребывания больных в стационаре, что является результатом внутригоспитального инфицирования ран;

Фазы течения раневого процесса

Заживление раны – естественный гомеостатический процесс, возникающий в ответ на повреждение, существенно различающийся по длительности, но всегда сопровождающийся образованием соединительно-тканного рубца.

Репарация включает в себя механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов. При этом восстановительные процессы, хотя и текут последовательно, но могут накладываться по времени один на другой (хронические раны).

Фазы течения раневого процесса (Кузин М.И., 1975, 1990)

1)первая фаза – воспаление, разделена на два периода: a) период сосудистых изменений;

b) период очищения раны (от погибших тканей);

2)вторая фаза - регенерация, образование и созревание грануляционной тка-

ни;

3) третья фаза - образование и реорганизация рубца.

Фаза воспаления

Начинается после повреждения ткани, реализуется в виде высвобождения медиаторов воспаления и изменения локальной микроциркуляции.

вазоконстрикция сменяется вазодилятацией;

выход форменных элементов крови в зону повреждения;

выпадение фибрина;

инфильтрация окружающих тканей лейкоцитами.

30