хирургия экзамен / хирургическая инфекция
.pdfТаблица 15
Мангеймский индекс перитонита
(Mannheim Peritonitis Index, МИП, 1987, 1992)
Фактор риска |
Оценка тя- |
|
жести, баллы |
||
|
||
|
|
|
Возраст старше 50 лет |
5 |
|
Женский пол |
5 |
|
Наличие органной недостаточности |
7 |
|
Наличие злокачественной опухоли |
4 |
|
Продолжительность перитонита более 24 ч |
4 |
|
Толстая кишка как источник перитонита |
4 |
|
Перитонит диффузный |
6 |
|
Экссудат (только один ответ): |
|
|
Прозрачный |
0 |
|
Мутно-гнилостный |
6 |
|
Калово-гнилостный |
12 |
|
|
|
Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.
Степень тяжести (МИП) |
Летальность, % |
I - менее 21 балла |
2,3 |
II - от 21 до 29 баллов |
22,3 |
III - более 29 баллов |
59,1 |
171
Таблица 16
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score, 1984)
БАЛЛЫ |
|
4 |
3 |
2 |
1 |
|
0 |
1 |
|
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Возраст |
|
- |
- |
- |
- |
|
до 45 |
46-55 |
56-65 |
66-75 |
75 и |
|||
|
|
старше |
||||||||||||
ЧСС |
|
>180 |
140- |
110- |
- |
|
70-109 |
- |
|
55-69 |
40-54 |
<40 |
|
|
|
179 |
139 |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
АД систол. |
|
>190 |
- |
150- |
- |
|
80-149 |
- |
|
55-79 |
- |
<55 |
|
|
|
189 |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
t° тела |
|
>41 |
39,0- |
- |
38,5- |
|
36,0- |
34,0- |
32,0- |
30,0- |
<30 |
|
||
|
40,9 |
38,9 |
|
38,4 |
35,9 |
33,9 |
31,9 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД |
|
>50 |
35-49 |
- |
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
- |
<6 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ или ПДКВ |
- |
- |
- |
- |
|
- |
- |
|
- |
да |
- |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевыделение |
- |
- |
5,0 |
3,5- |
|
0,7- |
- |
|
0,5- |
0,2- |
<0,2 |
|
||
(л/сутки) |
|
4,99 |
|
3,49 |
|
0,69 |
0,49 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина крови |
>55,0 |
36- |
29- |
7,5- |
|
3,5-7,4 |
3,5 |
|
- |
- |
- |
|
||
(ммоль/л) |
|
|
54,9 |
35,9 |
28,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз |
|
>40 |
- |
20- |
15,0- |
|
3,0- |
- |
|
1,0-2,9 |
- |
<1,0 |
|
|
|
39,9 |
19,9 |
|
13,9 |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Глюкоза крови |
>44,5 |
27,8- |
- |
14,0- |
|
3,9- |
- |
|
2,8-3,8 |
1,6- |
<1,6 |
|
||
(ммоль/л) |
|
|
44,4 |
|
|
27,7 |
|
13,9 |
|
|
|
2,7 |
|
|
Калий (мэкв/л) |
>7,0 |
6,0-6,9 |
- |
5,5- |
|
3,5-5,4 |
3,0- |
|
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
5,9 |
|
|
3,4 |
|
|
|
|
|
Натрий (мэкв/л) |
>180 |
161- |
156- |
151- |
|
130- |
- |
|
120- |
110- |
<110 |
|
||
179 |
160 |
155 |
|
150 |
|
129 |
119 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
НСО3 плазмы |
- |
40 |
- |
30- |
|
20,0- |
10,0- |
- |
5,0- |
<5,0 |
|
|||
(мэкв/л) |
|
39,9 |
|
29,9 |
19,9 |
9,9 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкала Глазго |
- |
- |
- |
- |
|
13-15 |
10-12 |
7-9 |
4-6 |
<3 |
|
|||
Оценка вероятность летального исхода в зависимости от количества |
||||||||||||||
|
|
баллов, полученных по SAPS |
|
|
|
|
||||||||
Количество |
|
|
|
|
|
Летальность % |
|
|
|
|
||||
баллов |
Инфаркт миокарда |
Экстренная хирургия |
|
Плановая хирургия |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0-4 |
|
1,8 |
|
|
6,8 |
|
|
|
0,0 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
5-9 |
|
7,9 |
|
|
8,3 |
|
|
|
0,9 |
|
|
|||
10-14 |
|
14,5 |
|
|
16,8 |
|
|
|
3,1 |
|
|
|||
15-19 |
|
34,9 |
|
|
18,1 |
|
|
|
10,3 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
20-24 |
|
50,3 |
|
|
|
61 |
|
|
|
13,0 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
25-29 |
|
76, |
|
|
88,9 |
|
|
|
66,7 |
|
|
|||
30+ |
|
82,4 |
|
|
77,8 |
|
|
|
- |
|
|
|||
172
Таблица 17
New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
Критерий |
Значение |
Балл |
|
|
< 40 |
0 |
|
|
40 –59 |
7 |
|
Возраст |
60 – 69 |
12 |
|
70 –74 |
15 |
||
|
|||
|
75 – 79 |
16 |
|
|
> 80 |
18 |
|
|
< 40 |
11 |
|
|
40 – 69 |
2 |
|
ЧСС |
70 – 119 |
0 |
|
|
120 - 159 |
4 |
|
|
> 160 |
7 |
|
|
< 70 |
13 |
|
АД (систоли- |
70 – 99 |
5 |
|
ческое) |
100 – 199 |
0 |
|
|
> 200 |
2 |
|
Температура |
< 39 |
0 |
|
тела |
> 39 |
3 |
|
Если на ИВЛ |
< 100 |
11 |
|
или СРАР |
100 – 199 |
9 |
|
PaO2/FIO2 |
> 200 |
6 |
|
|
< 500 |
11 |
|
Диурез |
500 - 999 |
4 |
|
|
> 1000 |
0 |
|
|
> 10 |
0 |
|
|
ммоль/л |
||
|
|
||
Мочевина |
10 – 29,9 |
6 |
|
ммоль/л |
|||
|
|
||
|
> 30 |
10 |
|
|
ммоль/л |
||
|
|
||
|
< 1 |
12 |
|
Лейкоцитоз |
1-19,9 |
0 |
|
|
> 20 |
3 |
Критерий |
Значение |
Балл |
||
Калий сыво- |
< 3 |
3 |
||
3-4,9 |
0 |
|||
ротки |
||||
> 5 |
3 |
|||
|
||||
|
< 125 |
5 |
||
|
мэкв/л |
|||
Натрий |
|
|||
125 - 144 |
0 |
|||
|
||||
|
> 145 |
1 |
||
|
< 15 |
6 |
||
|
мэкв/л |
|||
Бикарбонат |
|
|||
15 - 19 |
3 |
|||
|
||||
|
> 20 |
|
||
|
< 68.4 |
0 |
||
|
мкмоль/л |
|||
|
|
|||
Билирубин |
68,4 – |
4 |
||
|
102,5 |
|||
|
|
|||
|
> 102,5 |
9 |
||
|
< 6 |
26 |
||
|
6 - 8 |
13 |
||
ШКГ |
9 - 10 |
7 |
||
|
11 |
13 |
5 |
|
|
14 - 15 |
0 |
||
|
Метаста- |
|
||
|
тический |
9 |
||
Хронические |
рак |
|
||
Гематоло- |
|
|||
заболевания |
|
|||
гические |
10 |
|||
|
||||
|
опухоли |
|
||
|
ВИЧ |
17 |
||
|
Плановая |
0 |
||
|
операция |
|||
|
|
|||
Тип поступле- |
Поступле- |
6 |
||
ние в ПИТ |
||||
ния |
|
|||
Экстрен- |
|
|||
|
|
|||
|
ная опе- |
8 |
||
|
рация |
|
||
173
Полученные баллы суммируются. Определяется линейная зависимость между количеством баллов по SAPS II и уровнем летальности – каждому 10балльному увеличению соответствует повышение летальности около 10%. Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 30 баллов.
Таблица 18
Модифицированная шкала Маршалла (MODS - Multiple Organ Dysfunction Score, 1995г.)
|
Система |
Показатель |
|
|
|
|
Балл |
|
|
|
|
|
0 |
|
1 |
|
2 |
3 |
4 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Дыхание |
|
РО2/ Fi О2 |
>300 |
|
226- |
|
151- |
76-150 |
<75 |
|
|
|
|
300 |
|
225 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Почки |
Креатинин, |
<100 |
|
101- |
|
201- |
351- |
>500 |
|
|
|
|
мкмоль/л |
|
200 |
|
350 |
500 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Печень |
Билирубин, |
<20 |
|
21-60 |
61-120 |
121- |
>240 |
|
||
|
|
мкмоль/л |
|
240 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ССС |
|
СДЧСС |
<10 |
|
10,1- |
|
15,1- |
20,1- |
>30 |
|
|
|
|
15,0 |
|
20,0 |
30,0 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Кровь |
Тромбоциты, |
<10 |
|
10,1- |
|
15,1- |
20,1- |
>30 |
|
|
|
|
г/л(109/л) |
|
15,0 |
|
20,0 |
30,0 |
|
|||
|
Нервная сис- |
Шкала Глаз- |
15 |
|
13-14 |
|
10-12 |
10-12 |
<6 |
|
|
|
тема |
|
го, баллы |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Интерпретация: летальность в зависимости от баллов MODS при по- |
|
|||||||||
|
|
|
|
ступлении |
|
|
|
|
|||
|
Баллы |
|
Прогнозируемая |
|
Баллы |
Прогнозируемая |
|
||||
|
|
летальность |
|
летальность |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
9-12 |
|
25% |
|
|
17-20 |
|
75% |
|
||
|
13-16 |
|
50% |
|
|
>20 |
|
100% |
|
||
Таблица 19
Клиническая интерпретация результатов определения результатов прокальцитонина (по M. Meisner, 2000г)
Концентрация |
Интерпретация |
Тактика |
|
прокальцитонина |
|||
|
|
||
|
Сепсис, тяжелый сепсис, сеп- |
наблюдение; |
|
|
тический шок исключаются. |
назначение дополни- |
|
<0,5 |
Необходимо исключить нали- |
тельных лабораторных и |
|
|
чие очага локализованной |
инструментальных ме- |
|
|
инфекции |
тодов исследования |
|
|
Инфекция и сепсис возмож- |
поиск очага инфекции; |
|
|
установление причины |
||
|
ны. Тяжелый сепсис и септи- |
повышения концентра- |
|
0,5-2,0 |
ческий шок маловероятны. |
||
ции прокальцитонина; |
|||
|
Необходимы исследования в |
||
|
антибактериальная те- |
||
|
динамике |
||
|
рапия |
||
|
|
||
|
|
поиск очага инфекции; |
|
|
|
установление причины |
|
|
Высокая вероятность синдро- |
повышения концентра- |
|
|
ции прокальцитонина; |
||
|
ма СВР, связанного с бакте- |
||
2,0-10,0 |
назначение специфи- |
||
риальным инфекционным ос- |
|||
|
ложнением |
ческой и поддерживаю- |
|
|
щей терапии; |
||
|
|
||
|
|
антибактериальная те- |
|
|
|
рапия |
|
|
Высокая вероятность тяжело- |
поиск очага инфекции; |
|
|
назначение специфи- |
||
>10,0 |
го сепсиса и септического |
ческой и поддержи- |
|
шока. Высокий риск развития |
|||
|
вающей терапии; |
||
|
полиорганной дисфункции |
||
|
интенсивная терапия |
||
|
|
175
Таблица 20
Сравнительная характеристика различных параметров SIRS
(по K.Reinhard, 2001г.)
|
специ- |
чувст- |
|
|
|
пока- |
витель- |
|
|
||
фич- |
преимущества |
недостатки |
|||
затель |
ность |
||||
ность |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
быстрая индукция, |
низкая чувстви- |
|
|
|
|
тельность при ло- |
||
|
|
|
высокая стабильность, |
||
Про- |
|
|
кальных инфекци- |
||
|
|
период полужизни - 22- |
|||
каль- |
|
|
ях, возможность |
||
++++ |
+ |
23 ч., широкий концен- |
|||
цито- |
индукции неинфек- |
||||
|
|
трационный диапазон, |
|||
нин |
|
|
ционными факто- |
||
|
|
высокая специфич- |
|||
|
|
|
рами, относительно |
||
|
|
|
ность |
||
|
|
|
высокая стоимость |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
низкая специфич- |
|
|
|
|
|
ность, ограничен- |
|
СРБ |
++ |
++ |
относительно низкая |
ный концентраци- |
|
стоимость |
онный диапазон, не |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
отражает тяжесть |
|
|
|
|
|
состояния |
|
|
|
|
простота измерения, |
низкая специфич- |
|
t° тела |
+ |
++++ |
высокая чувствитель- |
ность у критиче- |
|
|
|
|
ность |
ских больных |
|
|
|
|
|
|
|
Лей- |
|
|
простота измерения, |
низкая специфич- |
|
коци- |
+ |
+++ |
относительно высокая |
||
ность |
|||||
ты |
|
|
чувствительность |
||
|
|
|
|||
Воспа- |
|
|
|
короткий период |
|
литель |
|
|
|
полужизни, бы- |
|
ные |
+ |
++++ |
высокая чувствитель- |
строе изменение |
|
цито- |
ность, быстрая реакция |
концентрации, не- |
|||
|
|
||||
кины |
|
|
|
стабильность в кро- |
|
|
|
|
|
ви и in vitro |
176
Таблица 21
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения АС
(Гельфанд Б.Р. и соавт. 2007г)
Монотерапия |
Комбинированная терапия |
|
|
|
|
|
Аминогликозиды+антианаэробные препараты |
|
Цефалоспорины III поко- |
Цефалоспорины III поколения+антианаэробные |
|
препараты |
||
ления |
||
Аминогликозиды + цефалоспорины III поколе- |
||
Цефалоспорины IV поко- |
||
ния + антианаэробные препараты |
||
ления |
||
Аминогликозиды + ванкомицин + антианаэроб- |
||
Пиперациллин/тазобактам |
||
ные препараты |
||
Карбапенемы |
||
Клиндамицин + азтреонам |
||
Фторхинолоны |
||
Аминогликозиды + амоксициллин/клавуланат + |
||
|
||
|
антианаэробные препараты |
|
|
|
Хирургическая инфекция. Учебно-методическое пособие / Под редакцией Чернядьева С.А.,
Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 177с.
177
Составители: д.м.н., профессор Киршина Ольга Владимировна к.м.н., доцент Засорин Александр Александрович
Редактор издания: полковник м/с зап. Глуханюк В.Д.
Рекомендовано к изданию Центральным методическим советом ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
____________________________________________________________________
Подписано в печать « »------.2012г. Формат 60 X 84 / 16 Печать офсетная. Бумага ВХИ.
Усл.печ.л. 12,44 Макет Глуханюка В.Д.
Фото 1-й страницы Бозрова Р.М. Тираж 100 экз. Заказ №
_____________________________________________________________________
Отпечатано в ООО «Типография Для Вас» 620026 г. Екатеринбург ул. Сони Морозовой, 180, оф.328
тел: (343) 297-42-14, 297-42-13
178