Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хирургия экзамен / хирургическая инфекция

.pdf
Скачиваний:
660
Добавлен:
03.06.2015
Размер:
1.28 Mб
Скачать

Таблица 8

Шкала SOFA (1994г.)

Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure

Assessment

 

Оценка

 

Показатель

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

балл

 

балла

балла

балла

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оксигенация

 

PaO2/FiO2,

<400

<300

<200

<100

 

 

 

мм рт.ст.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сердечно-

 

Среднее АД,

 

 

Дофамин

Дофамин

Дофамин >15

 

 

 

мм рт.ст. или

 

 

5-15 или

 

сосудистая систе-

<70

 

< 5 или

или норадре-

 

вазопрессоры,

 

норадреналин

 

 

ма

 

 

мкг/кг/мин

 

добутамин

< 0.1

налин > 0.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коагуляция

 

Тромбоциты,

<150

<100

<50

<20

 

 

 

 

 

 

тыс/мкл

 

 

 

 

 

 

 

Печень

 

Билирубин,

20-32

33-101

102-201

>204

 

 

 

ммоль/л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Почки

 

Креатинин,

100-

171-299

300-440

>440

 

 

 

мкмоль/л

171

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЦНС

 

Шкала Глаз-

13-14

10-12

6-9

<6

 

 

 

 

 

 

го, баллы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Интерпретация результатов оценки по шкале SOFA

 

 

Число

 

Балл SOFA

Летальность

 

Число

Балл SOFA

Летальность

 

 

систем

 

 

систем

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

0-2

 

до 9%

 

3

9-12

до 69%

 

 

1

 

 

3-4

 

до 22%

 

4 и более

13 и более

83% и более

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

161

Таблица 9

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом

Локали-

 

 

 

зация

Характер

Средства 1-го

Альтернативные средства

первично-

инфекции

ряда

 

го очага

 

 

 

 

 

 

Ампициллин/сульбактам +/-

 

 

 

аминогликозид (гентамицин,

 

 

Амоксицил-

нетилмицин)

 

 

лин/клавуланат +/-

Левофлоксацин + метронида-

 

 

аминогликозид

зол М

 

Внебольнич-

(гентамицин, не-

Моксифлоксацин

 

тилмицин)

Офлоксацин + метронидазол

 

ная

 

Цефотаксим +

Пефлоксацин + метронидазол

 

 

 

 

метронидазол

Тикарциллин/клавуланат

 

 

Цефтриаксон +

Цефуроксим + метронидазол

Брюшная

 

метронидазол

+/- аминогликозид

полость

 

 

(гентамицин, нетилмицин)

 

 

 

Эртапенем

 

 

 

Имипенем

 

Нозокоми-

Цефепим + метро-

Левофлоксацин + метронида-

 

зол

 

альная

нидазол

 

Меропенем

 

APACHE <15,

Цефопера-

 

Цефтазидим + метронидазол

 

без ПОН

зон/сульбактам

 

Ципрофлоксацин + метрони-

 

 

 

 

 

 

дазол

 

Нозокоми-

 

Цефепим + метронидазол

 

 

Цефоперазон/сульбактам +/-

 

альная

Имипенем

 

амикацин

 

APACHE > 15

Меропенем

 

Ципрофлоксацин + метрони-

 

и/или ПОН

 

 

 

дазол +/- амикацин

 

 

 

 

Нозокоми-

 

Имипенем

 

Левофлоксацин

Меропенем

 

альная пнев-

 

Цефотаксим

Офлоксацин

 

мония вне

 

Цефтриаксон

Цефепим

Легкие

ОРИТ

 

Эртапенем

 

 

 

 

Нозокоми-

 

Имипенем

 

альная пнев-

 

 

Цефепим

Меропенем

 

мония в

 

Цефтазидим +

Цефоперазон/сульбактам +/-

 

ОРИТ, АР

 

амикацин

амикацин

 

ACHE < 15,

 

 

Ципрофлоксацин +/- амикацин

 

без ПОН

 

 

 

 

162

Таблица 9 (продолжение)

 

Нозокоми-

 

 

 

альная пнев-

 

 

Легкие

мония в

Имипенем

Цефепим +/- амикацин

 

ОРИТ,

Меропенем

 

 

 

АРАСНЕМ5

 

 

 

и/или ПОН*

 

 

 

 

 

Имипенем

 

 

 

Меропенем

 

 

 

Эртапенем

 

III уровень

Амоксицил-

Цефепим + клиндамицин или

 

поражения

метронидазол

Кожа, мяг-

лин/клавуланат

(кожа, под-

Цефотаксим/цефтриаксон +

кие ткани,

Левофлоксацин +/-

кожная клет-

клиндамицин или метронида-

кости

чатка, фас-

клиндамицин или

зол

 

метронидазол

 

ции, мышцы)

Ципрофлоксацин/офлоксацин

 

 

 

 

 

+ клиндамицин или метрони-

 

 

 

дазол

 

 

 

 

 

 

 

Левофлоксацин + метронида-

 

 

 

зол

 

 

Имипенем

Цефотаксим/цефтриаксон +

 

С вовлечени-

Меропенем

клиндамицин или метронида-

 

Цефепим + метро-

зол

 

ем костей

нидазол или клин-

Цефоперазон/сульбактам

 

 

 

 

дамицин

Ципрофлоксацин/офлоксацин

Кожа, мяг-

 

 

+ клиндамицин или метрони-

кие ткани,

 

 

дазол

кости

Некротизи-

Имипенем

Цефепим + клиндамицин

 

рующие ин-

Цефотаксим/цефтриаксон +

 

Меропенем

 

фекции

клиндамицин

 

 

 

Укусы

Амоксицил-

Доксициклин

 

лин/клавуланат

 

 

 

 

 

Предложить однозначные рекомендации по лече-

 

 

нию данной группы инфекций не представляется

 

На фоне тро-

возможным, в связи с крайним разнообразием

 

фических на-

клинических форм и этиологии. Для выбора режи-

 

рушений

ма антибактериальной терапии необходима кон-

 

 

сультация специалистов по антибактериальной те-

 

 

 

рапии.

Почки

Внебольнич-

Офлоксацин

Левофлоксацин

 

Цефотаксим

Моксифлоксацин

 

ный

 

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

 

 

163

 

 

 

Таблица 9 (продолжение)

Почки

Нозокоми-

Левофлоксацин

Имипенем

Офлоксацин

Меропенем

 

альный**

 

Ципрофлоксацин

Цефепим

 

 

 

 

 

Амоксициллин/клавуланат

После

 

Цефотаксим

Имипенем

спленэкто-

 

Левофлоксацин

 

Цефтриаксон

мии

 

Меропенем

 

 

 

 

 

Цефепим

 

Внебольнич-

 

 

 

ные инфек-

 

 

 

ции, в том

Цефотаксим

Меропенем

ЦНС

числе откры-

Цефтриаксон

Хлорамфеникол

 

тые травмы

 

 

 

 

черепа и по-

 

 

 

звоночника

 

 

 

Нозокоми-

Меропенем

Пефлоксацин

ЦНС

альные ин-

Цефепим

Хлорамфеникол

 

фекции*

 

 

 

 

 

 

Оксациллин + гентамицин

 

 

 

Цефазолин + гентамицин

Катетер

 

Ванкомицин

Рифампицин + ципрофлокса-

ассоцииро-

 

цин (ко-тримоксазол)

 

Линезолид

ванный

 

Фузидиевая кислота + ци-

 

 

 

 

 

профлоксацин (ко-

 

 

 

тримоксазол)

Примечание:

 

 

*При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.

**Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.

164

Таблица 10

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Антимикробные

Дозы

препараты

 

Пенициллины

1-2 млн. ЕД 6 раз в сутки (стрепт. инфекция)

Бензилпенициллин

4 млн. ЕД 6-8 раз в сутки

Ампициллин

2 г 4-6 раз в сутки

Оксациллин

2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I— III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин

2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим

2 г 3-4 раза в сутки*

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки*

Цефуроксим

1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим

2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим

2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон

2-3 г 3 раза в сутки

 

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем

1 г 1 раз в сутки

Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз

Амоксициллин/клавуланат

1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам

1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам

4 г 2 раза в сутки

 

Аминогликозиды

Амикацин

15 мг/кг в сутки**

Гентамицин

5 мг/кг в сутки**

Нетилмицин

4-6 мг/кг в сутки**

 

Фторхинолоны

Левофлоксацин

500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин

400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин

1 г 2 раза в сутки

Линезолид

600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин

300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота

500 мг 4 раза в сутки

165

 

 

 

 

 

 

Таблица 10 (продолжение)

 

Препараты с антианаэробной активностью

 

 

Клиндамицин

 

600-900 мг 3 раза в сутки

 

 

Линкомицин

 

 

600 мг 3 раза в сутки

 

 

Метронидазол

 

500 мг 3-4 раза в сутки

 

 

Препараты с противогрибковой активностью

 

 

Флуконазол

 

6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со

 

 

 

 

 

скоростью не более 10 мл/мин

 

 

Амфотерицин В

 

0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в

 

 

 

 

 

400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-

 

 

 

 

 

 

 

0,4 мг/кг/ч

 

 

Амфотерицин В липосо-

 

3 мг/кг 1 раз в сутки

 

 

мальный

 

 

 

 

 

 

Каспофунгин

 

В первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по

 

 

 

 

 

 

50 мг 1 раз в сутки

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 11

 

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса

 

Микроорганиз-

 

Средства 1-го ряда

 

Альтернативные средства

 

мы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Грамположительные микроорганизмы

 

Staphylococcus

 

 

 

 

Амоксициллин/клавуланат

 

aureus,

 

Оксациллин

 

Цефуроксим

 

Staphylococcus

 

Цефазолин

 

Левофлоксацин

 

epidermidis, ОЧ

 

 

 

 

Моксифлоксацин

 

Staphylococcus

 

 

 

 

Рифампицин +

 

aureus,

 

Ванкомицин

 

ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

 

Staphylococcus

 

Линезолид

 

Фузидиевая кислота +

 

epidermidis, OP

 

 

 

 

ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

 

Streptococcus

 

Ампициллин

 

Ванкомицин

 

 

 

Цефотаксим

 

viridians

 

Бензилпенициллин

 

 

 

 

Цефтриаксон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ампициллин

 

 

 

 

 

 

Бензилпенициллин

 

Streptococcus

 

Цефотаксим

 

Ванкомицин

 

 

Цефтриаксон

 

Имипенем

 

pneumoniae

 

 

 

 

 

Цефепим

 

Левофлоксацин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Меропенем

 

 

 

 

 

 

Моксифлоксацин

 

Enterococcus

 

Ампициллин +

 

Ванкомицин +/- гентамицин

 

faecalis

 

гентамицин

 

Линезолид

 

Enterococcus

 

Линезолид

 

Ванкомицин + гентамицин

 

faecium

 

 

 

 

 

 

 

 

 

166

 

 

Таблица 11 (продолжение)

 

Грамотрицательные микроорганизмы

 

Амоксициллин

Имипенем

Е. coli,

/клавуланат

Меропенем

P. mirabilis

Цефотаксим

Фторхинолон*

 

Цефтриаксон

Цефепим

 

 

Амикацин

 

 

Цефепим

К. pneumoniae,

Имипенем

Цефоперазон/сульбактам

P. vulgaris

Меропенем

Цефотаксим

 

 

Цефтриаксон

 

 

Ципрофлоксацин

Enterobacter spp.,

Имипенем

Амикацин

Цефотаксим

Citrobacter spp.,

Меропенем

Цефтриаксон

Serratia spp.

Цефепим

Ципрофлоксацин

 

 

 

Имипенем

Ампициллин/сульбактам

 

Меропенем

Acinetobacter spp.

Цефтазидим + амикацин

Цефопера-

 

Ципрофлоксацин + амикацин

 

зон/сульбактам

 

 

 

Меропенем

Имипенем

 

Цефтазидим +/- ами-

 

Цефоперазон/сульбактам

P. aeruginosa

кацин

+/- амикацин

 

Цефепим +/- амика-

 

Ципрофлоксацин +/- амикацин

 

цин

 

 

 

Меропенем

Цефтазидим

Burkholderia cepacia

Цефоперазон

Ципрофлоксацин

 

Ко-тримоксазол

 

 

Stenotrophomonas

Ко-тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат

maltophilia

Доксициклин

 

Candida spp.

Флуконазол

Каспофунгин

Амфотерицин В

 

 

Обозначения: ОЧ — оксациллиночувствительные штаммы; ОР — оксациллинрезистентные штаммы.

* Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин.

167

Таблица 12

Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространенного перитонита

 

 

 

Чувстви-

Метод

Преимущества

Недостатки

тельность,

 

 

 

%

 

Быстрота

 

 

УЗИ

Наличие портатив-

Высокая оператор-

80

ной мобильной аппа-

зависимость

 

 

 

ратуры

 

 

Диагностический

 

Инвазивность

 

Быстрота

Низкая диагностиче-

70

лаваж

 

ская значимость

 

 

 

 

 

 

Высокая стоимость

 

 

 

Время

 

КТ и МРТ

Точность

Необходимость

90

 

 

транспортировки

 

 

 

больного

 

Лапароскопия

Точность

Инвазивность

100

Высокая стоимость

 

 

 

168

Таблица 13

Основные признаки визуализационной диагностики перитонита

Методы ис-

Признаки основного

Признаки перитонита

следования

заболевания

 

 

Утолщение стенок желчного пу-

 

 

зыря, неоднородная структура

 

 

содержимого, расширение холе-

Свободная или осумкован-

 

доха, конкременты (острый хо-

ная жидкость в брюшной

 

лецистит).

 

полости.

 

Отечная поджелудочная железа,

УЗИ

Растянутые, непересталь-

неоднородность структуры, жид-

тирующие петли кишечни-

 

кость в сальниковой сумке (ост-

 

ка.

 

рый панкреатит).

 

Жидкость в плевральных

 

Инфильтрат, в центре которого

 

возможно наличие жидкости, в

полостях

 

 

 

правой подвздошной области

 

 

(острый аппендицит)

 

 

Свободный газ под куполами

Растянутые петли кишеч-

Рентгеногра-

диафрагмы (перфорация полых

ника.

органов).

Выраженные признаки па-

фия брюшной

Горизонтальные уровни жидко-

реза кишечника.

полости

сти в петлях тонкой кишки (ки-

Воздух над уровнем жид-

 

 

шечная непроходимость)

кости (абсцесс)

 

 

 

 

 

Высокое стояние купола

Рентгеногра-

 

диафрагмы.

 

Гиповентиляция легких и

фия грудной

-

очаги пневмонии.

клетки

 

 

Жидкость в плевральных

 

 

 

 

синусах

 

 

Свободная жидкость в

 

 

брюшной полости.

 

 

Межкишечные жидкостные

 

Очаги деструкции в поджелу-

образования, осумкованные

 

дочной железе.

жидкостные образования

 

Скопление жидкости в сальни-

под печенью и под диа-

КТ и МРТ

ковой сумке или парапанкреати-

фрагмой (абсцессы).

ческой клетчатке, жидкость в

При деструктивном пан-

 

 

плевральных синусах.

креатите с развитием пери-

 

Парапанкреатический инфильт-

тонита – очаги деструкции с

 

рат (панкреанекроз)

жидкостными скоплениями

 

 

в поджелудочной железе и

 

 

парапанкреатической клет-

 

 

чатке

169

 

 

 

 

Таблица 13 (продолжение)

 

 

 

 

 

Острые язвы и эрозии в

 

 

Наличие язвенного дефекта в

верхних отделах пищевари-

ФГДС

желудке и ДПК с видимой пер-

 

тельного тракта.

 

 

 

форацией

 

Признаки нарушения эва-

 

 

 

 

 

куации из желудка

 

 

 

 

 

Мутная жидкость в брюш-

 

 

Визуальные признаки воспале-

 

ной полости, наложения

 

 

ния червеобразного отростка или

 

фибрина на висцеральной

 

 

 

желчного пузыря.

 

 

брюшине.

Лапароскопия

Наложение фибрина в правой

 

Фибринозные наложения,

подвздошной области, под пече-

 

гнойное отделяемое, ки-

 

 

 

 

 

нью, в области печеночно-

 

шечное содержимое в зоне

 

 

 

дуоденальной связки.

 

ранее сформированных

 

 

 

Пятна стеатонекроза

 

анастомозов у оперирован-

 

 

 

 

 

ных больных

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 14

 

 

Выбор режима программируемых релапаротомий

Категория тяжести

Прогнозируемый

 

Леталь

Хирургическая

 

ность,

 

(балл по АРАСНЕ II)

вариант развития

 

 

тактика

 

 

 

 

 

 

 

 

%

 

 

 

Снижение

Неосложнённое течение

 

Менее

 

Программируе-

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

мые ревизии и

 

 

 

 

 

 

 

До 14

 

 

• Гипердинамическая фаза

 

 

 

санации брюш-

 

 

 

 

 

 

ной полости с

 

Увеличение

инфекционно-токсического

 

20-50

 

 

 

 

шока.

 

 

интервалом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18-24 ч

 

 

 

• Полиорганная недоста-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Снижение

точность c поражением ме-

 

 

 

 

 

нее 2-3 органов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14 -18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Гиподинамическая фаза

 

 

 

Программируе-

 

 

 

 

 

 

 

Увеличение

инфекционно-токсического

 

 

 

 

 

50-80

мые ревизии и са-

 

 

 

шока.

 

 

 

 

 

 

 

нации брюшной

 

 

 

• Полиорганная недоста-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

полости с интер-

 

Снижение

точность с поражением бо-

 

 

 

 

 

 

 

валом 36-48 ч

 

 

 

лее 2-3 органов

 

 

 

Более 18

 

 

 

 

 

 

Увеличение

Потенциально фатальная

 

80-100

 

Статическая

 

 

 

 

форма

 

 

лапаростома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

170